Главная » Дтп » Правовое регулирование отношений по оказанию лекарственной помощи. Несмотря на то, что Основы регулируют практически все стороны здравоохранения, существуют специальные законы более узкой, направленной тематики. Правовое регулирование медицинского страхов

Правовое регулирование отношений по оказанию лекарственной помощи. Несмотря на то, что Основы регулируют практически все стороны здравоохранения, существуют специальные законы более узкой, направленной тематики. Правовое регулирование медицинского страхов

Особое место в системе нормативных правовых актов в сфере здравоохранения отводится подзаконным нормативным правовым актам. К ним относятся акты Президента и исполнительных органов власти.

Указы Президента РФ, например Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. N 468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации".

Правительством Российской Федерации приняты Постановления "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" от 13 января 1996 г. N 27 , "О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 7 марта 1997 г. N 260 , "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства" от 17 октября 2005 г. N 619 и др.

Среди распоряжений можно отметить Распоряжение Правительства РФ от 29 марта 2007 г. N 376-р "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".

Однако, как и ранее, так и в настоящее время правоотношения в области медицины регулируются в большинстве случаев ведомственными нормативными актами: приказами, инструкциями, методическими рекомендациями.

Среди приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ можно выделить следующие:

Приказ от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи", от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", от 13 сентября 2005 г. N 578 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача", от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний", от 7 октября 2005 г. N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" , от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации" , от 1 апреля 2005 г. N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан" , Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 апреля 2005 г. N 312 "О минимальном ассортименте лекарственных средств", от 3 мая 2005 г. N 319 "Об утверждении видов аптечных учреждений" и др.

Вопросы репродуктологии человека также регулируются приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в то время как в этой области медицины решаются актуальнейшие вопросы: социальные, демографические, семейные, проблемы доноров, реципиентов, вопросы полов, стерилизации и многие проблемы. В этой области медицины граждан, обратившихся за помощью, называют не больными, а пациентами, т.к. граждане с нарушенной репродуктивной функцией остаются физически здоровыми членами общества. И, конечно же, необходим федеральный закон в этой области медицины.

К иным нормативно-правовым актам относятся, например, Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 3 ноября 2005 г. N 25 "О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации", письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2005 г. N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" и др.

Таким образом можно сделать вывод, что системе правового регулирования отношений в сфере здравоохранения подзаконные акты играют очень важную роль, что характерно для всех институтов отрасли права социального обеспечения.

1.4 Правовое регулирование медицинского страхования

Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:

Конституцией РФ;

Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);

Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования";

Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации";

· Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;

· Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

· Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

· Приказом Федерального фонда ОМС "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".

Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Необходимо отметить, что застрахованный является потребителем как страховой, так и медицинской услуги. Для застрахованного, в отличие от классических видов страхования, при медицинском страховании выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде набора медицинских услуг. Страховщик оплачивает данный набор услуг лечебному учреждению.

Данная статья характеризует медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Существует множество определений социальной защиты. Остановимся на двух международных определениях.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле).

Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ "О страховании").

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Необходимо заметить, что страхование, в том числе медицинское, это прежде всего гражданско-правовой институт, что обусловливает роль ГК РФ в его правовом обеспечении.

Нормативному регулированию страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом на определенных лиц возложена обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

Для обязательного медицинского страхования характерны следующие черты.

Оно является частью системы социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное социальное страхование".

Необходимо отметить отличительные черты обязательного медицинского страхования от других видов социального страхования (пенсионного, страхования на случай безработицы, временной нетрудоспособности, страхования профессиональных рисков):

· особенности субъектного состава;

· специфику социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС;

· установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС;

· предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме;

· отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска;

ОМС носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.

ОМС носит некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

ОМС носит государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Страхователем неработающего населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства.

Подвязникова Мария Валерьевна,
преподаватель кафедры конституционного и муниципального права Омской юридической академии, помощник судьи, кандидат юридических наук
УДК 349.3

Аннотация. В статье анализируются особенности оказания лекарственной помощи в системе медицинской помощи.
The article analyzes the characteristics of the provision of pharmaceutical care in the health care system.

Во все времена главной ценностью являлось здоровье, а его сохранение - задачей и самого человека, и общества в целом. В Уставе Всемирной организации здравоохранения здоровье определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов . М.Н. Малеина полагает, что данное определение не позволяет сформировать знание о здоровье, так как в нем содержатся термины, не имеющие определения, к примеру, «социальное благополучие» . Автор предлагает определять здоровье следующим образом: «физическое и психическое состояние человека как благополучие - отсутствие болезней либо патологии (неблагополучия), связанной с потерей, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека» . Безусловно, общество и государство заинтересованы в сохранении здоровья граждан, так как состояние общественного здоровья - один из показателей социально - экономического развития государства. Но несмотря на это каждый человек должен заботиться о своем здоровье (к примеру, при необходимости покупать медикаменты для лечения, но по доступным ценам; заботиться о гигиеническом воспитании и об обучении своих детей; соблюдать режим лечения; в установленных в законах случаях проходить медицинские осмотры). Среди факторов, обусловливающих состояние здоровья населения, 40-50% составляют факторы образа жизни, а именно условий труда и быта, включая антропогенное воздействие . Примерно по 20 % приходится на особенности места проживания и наследственные факторы и около 7 - 15 % - качество медицинской деятельности, работу учреждений здравоохранения . Именно поэтому сохранение и поддержание здоровья обеспечивается посредством осуществления самых разных мер, а здоровье как личное и социальное благо выступает объектом целого ряда конституционных прав: таких как право на благоприятную окружающую среду, право на отдых, труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на медицинскую помощь и т.д..

Долгое время российское законодательство не содержало определения термина «медицинская помощь», в связи с чем учеными предлагались различные подходы к его пониманию .

Принятый в 2011 году Закон об основах охраны здоровья граждан в статье 2 определил «медицинскую помощь» как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Последние, в свою очередь, представляют собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Для уяснения понятия необходимо определить, что же такое «лечение» и «медицинское вмешательство».

«Лечение» определяется в Законе об основах охраны здоровья граждан (ст. 2) как комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. В свою очередь, «медицинское вмешательство» - выполняемые медицинским работником и иным работником , имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Не совсем ясно, что следует понимать под медицинскими обследованиями и манипуляциями. Однако Закон об основах охраны здоровья граждан не содержит определения указанных дефиниций, что не вносит ясности в понимание содержания «медицинской помощи». Анализ представленных трактовок позволяет сделать вывод, что медицинская помощь - это всегда медицинское вмешательство, и, соответственно, определенные виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, осуществляемых медицинским работником в отношении пациента.

В соответствии со статьей 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Предпримем попытку уяснить особенности содержания медицинской помощи через анализ стандартов ее оказания. Закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает оказание медицинской помощи на основе стандартов, которые включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови и т.д. Так, все рассмотренные стандарты содержат перечень медицинских мероприятий для диагностики заболеваний, перечень медицинских услуг для лечения заболеваний, перечень лекарственных препаратов, необходимых для лечения .

Таким образом, применение пациентом лекарственных средств «встроено» в механизм оказания медицинской помощи.

Для уяснения сущностных особенностей лекарственной помощи как элемента медицинской помощи ее необходимо рассматривать с точки зрения организационного, экономического и медицинского аспектов.

Организационный аспект лекарственной помощи заключается в детальном правовом регулировании механизма предоставления лекарственных средств от производителя лекарственных средств через аптечную организацию к потребителю.

Экономический аспект лекарственной помощи как элемента медицинской помощи заключается в осуществляемой государством политике ценообразования в отношении как всех медикаментов, так и их отдельных групп.

Более подробно необходимо рассмотреть медицинский аспект, так как именно он отражает специфику применения лекарственных средств в процессе оказания медицинской помощи.

В научной и учебной литературе нередко лекарственное обеспечение (помощь) рассматривается как вид медицинской помощи . Однако Закон об основах охраны здоровья граждан в статье 32 содержит исчерпывающий перечень видов медицинской помощи, куда включаются медико-санитарная помощь; , в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; , в том числе скорая специализированная медицинская помощь; медицинская помощь. Каждый из этих видов помощи может оказываться в различных условиях и формах. Условия отражают место или способ оказания медицинской помощи, а формы - допустимые сроки ее оказания. Так, медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации, амбулаторно, в стационаре или дневном стационаре. При этом если угрозы для жизни пациента нет и отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение его состояния, то помощь предоставляется планово. В случае возникновения острых заболеваний, состояний, обострений хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента оказывается неотложная медицинская помощь. Экстренная медицинская помощь предоставляется в случаях, когда существует угроза жизни пациента.

В рамках каждого вида медицинской помощи может осуществляться лекарственное обеспечение. Таким образом, лекарственная помощь является не видом, а элементом медицинской помощи. Степень обязательности указанного элемента при оказании медицинской помощи зависит от того, какая конкретно медицинская услуга предоставляется пациенту. Так, одни медицинские услуги могут оказываться без использования медикаментов (к примеру, диагностические медицинские услуги (магнитно-резонансная томография, электрокардиография и т.д.), другие - только с их помощью (лечение в стационаре, а именно прием предписанных врачом лекарственных средств). Однако отметим, что в большинстве случаев медицинская помощь осуществляется посредством назначения пациенту определенных лекарственных препаратов.

При получении медицинской помощи в условиях стационара или дневного стационара, вне медицинской организации, то есть по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, лечение осуществляется по назначению медицинского работника - врача, а медикаменты, как правило, предоставляются бесплатно. В случаях продолжения лечения после выписки больного из стационара, или необходимости проходить лечение амбулаторно медицинским работником назначаются лекарственные препараты и выписываются рецепты на них. В данном случае лекарственная помощь является элементом медицинской помощи, так как оказывается специальным субъектом - врачом и направлена на достижение определенной цели - поддержание или восстановление здоровья пациента.

Закон об основах охраны здоровья граждан также предусматривает возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинский работник в соответствии со статьей 73 Закона об основах охраны здоровья граждан может назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При необходимости назначения медикаментов, отпуск которых возможен без рецепта врача, медицинский работник прописывает пациенту схему приема препарата. В данном случае приобретает или получает лекарственный препарат в аптечной организации и осуществляет его прием пациент самостоятельно.

Сущность лекарственной помощи как элемента медицинской помощи заключается в том, что врач не просто назначает медикамент пациенту, но и осуществляет контроль за безопасностью и эффективностью его приема. Это обусловлено необходимостью применения высокоактивных лекарственных средств, сенсибилизацией пациентов к химическим и биологическим веществам, наличием у медикаментов широкого круга противопоказаний.

Однако возможна ситуация, когда пациент самостоятельно или по рекомендации фармацевтического работника приобретает медикамент в аптечной организации. Данные отношения регулируются не только Законом об обращении лекарственных средств, но и Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» . По своей сущности они представляют отношения по приобретению конкретного товара, обладающего определенной спецификой.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что не любое применение медикаментов может считаться медицинской помощью, а только то, которое осуществляется по назначению медицинского работника и имеет своей целью восстановление или поддержание здоровья пациента.

Нормы, устанавливающие правовые основы оказания медицинской помощи, закреплены в различных нормативно-правовых актах, и то, какие из них применять в конкретных правоотношениях, зависит от того, где и какая медицинская помощь оказывается пациенту. Медицинская помощь может предоставляться населению на возмездной или безвозмездной основе. В первом случае речь может идти об оказании платных медицинских услуг или о добровольном медицинском страховании, которые регулируются нормами гражданского права. Во втором - о предоставлении медицинской помощи в порядке обязательного медицинского страхования или за счет средств бюджетов различных уровней, то есть в рамках правоотношений по социальному обеспечению.

Являясь в абсолютном большинстве случаев неотъемлемым элементом медицинской помощи, лекарственная помощь как объект правового регулирования, образно говоря, следует ее судьбе и подчиняется тому правовому режиму, который, при определенных условиях, распространяется на медицинскую помощь. Неразрывная связь медицинской и лекарственной помощи просматривается как в нормах международного права, так и при анализе законодательства Российской Федерации.

Недостаточно четко в действующем законодательстве определено соотношение медицинской и лекарственной помощи, отсутствует терминологическая определенность при использовании категорий «лекарственная помощь» и «лекарственное обеспечение». Также не проводилось специальных научных исследований, посвященных проблематике лекарственного обеспечения как элемента медицинской помощи с точки зрения правового регулирования в данной сфере. Между тем это необходимо, поскольку позволяет определить объем, содержания конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь и конституционного права на социальное обеспечение, а, значит, более четко установить социальные обязательства государства по их предоставлению гражданам и защитить их права в случае, если они нарушены.

Считаем целесообразным законодательно закрепить определение лекарственной помощи как элемента медицинской помощи, заключающегося в назначении и предоставлении пациенту необходимых лекарственных препаратов, направленного непосредственно на достижение целей медицинской помощи, а именно устранение или облегчение проявлений заболеваний либо состояний, восстановление трудоспособности, улучшение здоровья, повышение качества жизни пациента.

В механизме оказания лекарственной помощи можно выделить несколько этапов: 1) назначение лекарственного препарата; 2) предоставление или приобретение лекарственных препаратов; 3) прием или применение лекарственных препаратов; 4) контроль результата, достигнутого от приема медикаментов. Как правило, первые три этапа обязательны, четвертый может быть факультативен, что определяется характером лечения. Особенности оказания лекарственной помощи зависят от степени социального риска: если гражданин страдает серьезным заболеванием, требующим стационарного лечения или лечения в дневном стационаре, то все лекарственные средства, входящие в соответствующий перечень, ему предоставляются бесплатно. При амбулаторном лечении правом на бесплатное получение медикаментов обладают только льготные категории населения. Таким образом, лекарственная помощь предоставляется им бесплатно лишь в части назначения препарата, а сам препарат будет доступен им бесплатно, если они относятся к соответствующей льготной категории.

Лексический анализ терминов «лекарственная помощь» и «лекарственное обеспечение» приводит к выводу, что лекарственное обеспечение является одним из этапов лекарственной помощи, в рамках которого пациент обеспечивается необходимыми ему медикаментами. Полагаем, что термины «лекарственная помощь» и «лекарственное обеспечение» хоть и очень близки по своему значению, но не являются синонимами, а обозначаемые ими явления соотносятся между собой как целое и часть.

Следует также подчеркнуть, что лекарственное обеспечение может быть прямым и опосредованным. При прямом лекарственном обеспечении предоставляются непосредственном сами медикаменты, к примеру при получении медицинской помощи в стационарных условиях или в аптеке по рецепту врача бесплатно или со скидкой. Опосредованное лекарственное обеспечение осуществляется посредством компенсации расходов, связанных с приобретением медикаментов.

Все это обусловливает вывод о том, что эффективная реализация права на лекарственную и медицинскую помощь требует дальнейшей, более тщательной проработки понятийного аппарата.

Библиографический список:

1. Дюжиков, С.А. Конституционное обеспечение права на охрану здоровья в Российской Федерации: автореф. дис. … канд. юрид. наук: 12.00.02 / С.А. Дюжиков. - Ростов-на-Дону, 2001. - 22 с.

2. Каменева, З. В. Понятие и содержание прав граждан на медицинскую помощь / З.В. Камененва // Адвокат. - № 7. - 2004. - С. 17 - 21.

3. Малеина, М.Н. Юридическая характеристика здоровья как нематериального блага / М.Н. Малеина // Медицинское право. - № 4 (56). - 2014. - С. 12-16.

4. Мохов, А.А. Основы медицинского права в Российской Федерации: Учебное пособие для магистров / А.А. Мохов. - М. : ПРОСПЕКТ, 2013. - 384 c.

5. О защите прав потребителей: закон РФ от 7 фев.1992 г. № 2300-1 // Справочно-правовая система «Консультант плюс». - Режим доступа: локальный.

6. Об обращении лекарственных средств: федер. закон от 14 апр. 2010 г. № 61-ФЗ // Справочно-правовая система «Консультант плюс». - Режим доступа: локальный.

7. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, депрессивных и тревожных расстройствах в связи с эпилепсией [Электронный ресурс] : приказ Минздрава России от 24 дек. 2012 г. № 1518н // Справочно-правовая система «Консультант плюс». - Режим доступа: локальный.

8. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при первичном гипотиреозе [Электронный ресурс] : приказ Минздрава России от 9 нояб.2012 г. № 859н // Справочно-правовая система «Консультант плюс». - Режим доступа: локальный.

9. Право социального обеспечения России: Учебник / Отв. ред. К. Н. Гусов. М. : Проспект, 2010. 610 с.

10. Ращупкина, Е. И. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь: конституционно-правовой аспект: автореф. дис. … канд. юрид. наук: 12.00.02 / Е.И. Ращупкина. - Челябинск, 2012. - 20 с.

11. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [Электронный ресурс] : принят в Нью-Йорке, 22 июля 1946 года // Справочно-правовая система «Консультант плюс». - Режим доступа: локальный.

12. Федорова, М.Ю. Медицинское право: Учебное пособие для вузов / М.Ю. Федорова. - М. : Гуманит. изд. Центр ВЛАДОС, 2003. - 320 c.

Ваша оценка: Пусто

Александрова Оксана Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Нагибин Олег Александрович, главный врач МУЗ "Городская поликлиника N 2" г. Рязань, соискатель кафедры.

Кременков Артур Русланович, аспирант кафедры.

В статье речь идет о нормативно-правовом регулировании предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача. Дан анализ НПА федерального и регионального уровня по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, выявлены проблемы нормативно-правового регулирования дополнительного лекарственного обеспечения.

Ключевые слова: нормативно-правовое регулирование, меры социальной поддержки, дополнительная бесплатная медицинская помощь, дополнительное лекарственное обеспечение.

Normative-law regulation of presentation of additional free medical assistance providing for necessary medicines under prescriptions of doctors

O.Yu. Aleksandrova, O.A. Nagibin, A.R. Kremenkov

The article focuses on the legal regulation of the provision of additional free medical care, which provides necessary medicines on prescription. The analysis of federal and regional regulation is done for an additional drug provision for the certain categories of citizens, the problems of legal regulation of additional drug provision are identified.

Key words: legal regulation, social support measures, the additional free medical care, additional drug provision.

Нормативно-правовое регулирование предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача, осуществляется на федеральном уровне, а также уровне субъектов Российской Федерации. Мы провели анализ нормативно-правовых актов (НПА), регулирующих лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в конкретном субъекте РФ - Рязанской области, но на двух уровнях правового регулирования (федеральном и субъекта РФ), с целью выявления проблем, возникающих при лекарственном обеспечении данных граждан при обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию по месту жительства.

До 2005 г. нормативно-правовым актом, регулирующим льготное лекарственное обеспечение населения, было Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

В данном Постановлении Правительства РФ сказано, что в сложившихся экономических условиях, когда обеспечение лекарственными средствами населения и учреждений здравоохранения не улучшается, а работа отечественной фармацевтической промышленности не решает в полной мере стоящие перед ней задачи, Правительство Российской Федерации постановляет ежегодно утверждать Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, вести ежегодный баланс их спроса и предложения; утвердить Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой. Соответственно, все указанные Перечни были утверждены.

Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с данным Постановлением Правительства РФ предписано осуществлять меры по контролю за наличием в аптечных учреждениях независимо от форм собственности лекарственных, профилактических и диагностических средств и изделий медицинского назначения, вошедших в обязательный ассортиментный перечень. При отсутствии в аптечных учреждениях лекарственных, профилактических и диагностических средств и изделий медицинского назначения, входящих в обязательный ассортиментный перечень, принимать соответствующие меры; своевременно обеспечивать оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых в установленном порядке населению по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

С 1 января 2005 г. вступил в силу Федеральный закон от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации". В соответствии с данным Законом при предоставлении гражданину мер социальной поддержки ("льгот" ранее) ответственность делится между центром и регионами, а финансирование этих мер осуществляется из федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

В соответствии с новым законодательством льготников России условно разделили на две категории:

федеральные - отнесенные к компетенции Российской Федерации, получают льготы (меры социальной поддержки) за счет федерального бюджета;

региональные - отнесенные к компетенции субъектов Российской Федерации, т.е. те, кто обеспечивается мерами социальной поддержки за счет бюджета региона, в котором они проживают.

Меры социальной поддержки, финансируемые за счет средств федерального бюджета, и категории граждан, относящихся соответственно к федеральным льготникам, определены в Федеральном законе от 17 июля 1999 г. N 178 "О государственной социальной помощи" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 данного ФЗ имеют следующие категории граждан:

инвалиды войны;
участники Великой Отечественной войны;
ветераны боевых действий;
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
инвалиды;
дети-инвалиды.

Это и есть так называемые отдельные категории граждан или федеральные льготники, которым предоставляются меры социальной поддержки в виде набора социальных услуг на федеральном уровне.

В состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 Федерального закона "О государственной социальной помощи", набора социальных услуг включаются следующие социальные услуги:

дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемые в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании;
бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

В соответствии со статьей 6.1 Федерального закона "О государственной социальной помощи" перечень лекарственных средств, в том числе перечень лекарственных средств, назначаемых по решению врачебных комиссий лечебно-профилактических учреждений, перечень изделий медицинского назначения, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов и перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки, утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (в настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития РФ).

Право отдельных категорий граждан на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым МЗ СР РФ, принято называть Программой дополнительного лекарственного обеспечения - ДЛО.

Соответственно, и стоимость социального пакета разделена на две части:

1-я часть - расходы на оплату дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (ДЛО), предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение;

2-я часть - расходы на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Средства на финансовое обеспечение мер социальной поддержки федеральных льготников, проживающих в регионах, перечисляются из федерального бюджета в регионы в соответствии с расчетами потребности, произведенными при формировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей (фельдшеров) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ (утверждается с 2005 г.).

За счет средств бюджетов субъектов РФ меры социальной поддержки должны предоставляться реабилитированным гражданам, лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, ветеранам Великой Отечественной войны из числа тружеников тыла, ветеранам труда и др. К компетенции субъектов РФ отнесено также установление порядка и объема мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении и другим группам населения, таким как беременные женщины, несовершеннолетние, граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями, граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и другими заболеваниями.

Перечень региональных льготников устанавливается нормативно-правовыми актами субъекта РФ.

Таким образом, нормативно-правовое регулирование мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан осуществляется на федеральном уровне - для федеральных льготников и на региональном уровне - для региональных льготников.

Однако указанные граждане проживают в конкретных субъектах РФ, конкретных муниципальных образованиях и зачастую являются и федеральными, и региональными льготниками.

Необходимо отметить, что перечень отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (федеральных льготников), с 2005 г. не менялся, однако приказами МЗСР РФ периодически вносятся изменения в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (далее - перечень ДЛО).

В 2005 г. в начале Программы ДЛО состояние с финансированием позволило Минздравсоцразвития России расширить объем гарантий для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. На 2006 г. был расширен Перечень лекарственных средств, предоставляемых в рамках ДЛО, на 27% (12).

Однако отсутствие регулирования объемов выписки и потребления лекарственных средств, по сути отсутствие ограничений на выписку лекарственных препаратов, привело к недостаточности финансовых средств в системе ДЛО.

В процессе нарастания кризиса федеральные органы власти и субъекты РФ предпринимали ряд мер по снижению напряжения в системе ДЛО: на федеральном уровне был сокращен список выписываемых препаратов, регионы стали устанавливать лимиты на объемы заявок ЛПУ на медикаменты. Таким образом, несмотря на декларируемое в начале действия Программы ДЛО отсутствие ограничений на выписку льготным категориям граждан лекарственных средств, на практике с 2007 г. уже фактически применялись ограничения объемов заявок ЛПУ на медикаменты для программы ДЛО.

Необходимо отметить, что широко распространенная практика ограничения объема заявок на поставку лекарственных препаратов, выписываемых в системе ДЛО, не имеет четкого правового регулирования и порождает риски возникновения конфликтов. Поэтому единственным легитимным на сегодняшний день путем регулирования объемов потребления лекарственных средств по программам ДЛО является внесение изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи.

Поэтому в этот Перечень и вносятся постоянные изменения, что требует отдельного анализа.

Изначально был издан Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2004 г. N 296 "Об утверждении Перечня лекарственных средств". Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (Перечень ДЛО), включает международные непатентованные названия (МНН) препаратов. Первоначальный Перечень ДЛО содержал 322 МНН препаратов, сгруппированных в 31 раздел. Он был изменен Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2004 г. N 321. "О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 г. N 296". С введением этого Приказа в Перечне ДЛО появился раздел XXXII "Средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения", содержащий 40 наименований. В частности, в разделе содержались концентраты факторов свертывания крови, предназначенные для лечения больных гемофилией. Именно с данным Перечнем была начата реализация дополнительного лекарственного обеспечения.

Следующие изменения произошли с изданием Приказов Минздравсоцразвития России от 31 марта 2005 г. N 245 "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств" и от 10 августа 2005 г. N 497 "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств". В Перечень ДЛО с учетом предложений Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития внесены изменения, которыми дополнительно включены 14 лекарственных форм препаратов, применяемых в онкологии, кардиологии, пульмонологии, лечении инфекционных заболеваний, что значительно повысило объем и качество оказания лекарственной помощи отдельным категориям граждан.

Следующий Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 сентября 2005 г. N 601 утвердил новый список льготных лекарств, вводимый с 1 января 2006 г. В целях "повышения эффективности лекарственного обеспечения граждан" в 2006 г. в Перечень лекарственных средств, действовавший в 2005 г., внесен ряд изменений. Так, устранены ограничения, связанные с назначением больным необходимых препаратов по индивидуальным показаниям. В перечне лекарств, разрешенных к отпуску отдельным категориям граждан, увеличилось количество новых высокоэффективных инновационных лекарственных препаратов. По сравнению с началом 2005 г. Перечень ДЛО как по МНН, так и по торговым наименованиям значительно вырос.

Дополнительно в новый Перечень ДЛО включено 83 международных непатентованных наименований и лекарственных форм, в том числе для оказания дорогостоящей медицинской помощи.

Вместе с тем в ходе подготовки Перечня лекарственных средств на 2006 г. были исключены 59 международных непатентованных наименований и лекарственных форм, фактически не производимых или не поставляемых для программы ДЛО в 2005 г. В целях рационального использования бюджетных средств, выделяемых на оказание государственной социальной помощи, а также с учетом того, что финансирование мероприятий по лечению лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом, осуществляется из иных источников, из перечня лекарственных средств исключены препараты для лечения указанных нозологий.

К сожалению, бюджет ДЛО на 2006 г. был сформирован с очень серьезным дефицитом. Все это привело к кризисной ситуации уже к середине 2006 г. Начались активные попытки сэкономить средства, и прежде всего прибегли к корректировке списка лекарств, выписываемых в рамках программы ДЛО. В экономических интересах пришлось пожертвовать импортными дорогостоящими препаратами.

Поставщики после сокращений Перечня лекарственных средств остались с нереализованным товаром и неоплаченными поставками. По мнению представителей дистрибьюторских компаний, доля исключенных лекарств на региональных складах доходила до 30%. Большая часть товара была потеряна из-за ограниченных сроков годности и сложной процедуры возврата товара на центральные склады. Дистрибьюторы стали поставлять лекарства только исходя из суммы квартальной заявки региона. Была предпринята попытка установления контроля над выпиской рецептов. В ряде регионов врачей негласно ограничили в количестве лекарств и предложили выписывать рецепты только при наличии лекарств в аптеках.

Однако на деле добиться соответствия выписки бюджету так и не удалось. В итоге 100% выделенных на ДЛО средств были израсходованы в течение первого полугодия 2006 г.

Перечень ДЛО был изменен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2006 г. N 324 "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств". Кроме задач по экономии бюджетных средств нельзя не отметить ряд положительных моментов. В целях эффективного лечения и профилактики вирусных заболеваний в раздел "Противовирусные средства" дополнительно включены 14 международных непатентованных наименований лекарственных средств. Кроме того, список был дополнен 24 лекарственными формами, характеризующимися лучшим фармакоэкономическим профилем.

Новый Перечень ДЛО был введен Приказом от 18 сентября 2006 г. N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи". Этот Перечень ДЛО вступил в силу с 1 ноября 2006 г. В целях предотвращения двойного финансирования закупок одних и тех же лекарственных средств из Перечня выведен ряд препаратов, применяемых для лечения лиц, инфицированных ВИЧ, больных СПИДом и туберкулезом, оплата которых осуществляется в рамках Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)", а также стартовавшего в 2006 г. приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения "Здоровье", что позволило высвободить в программе ДЛО значительный объем средств и направить его на повышение качества лекарственной терапии льготников.

Рациональным моментом в этом Перечне ДЛО стало исключение ряда лекарственных форм, применяемых преимущественно в условиях стационара при непосредственном наблюдении со стороны медицинских работников.

Кроме того, выделение в Перечне раздела "Средства, применяемые по решению врачебной комиссии" и перевод в него части препаратов способствовали более рациональному назначению лекарственных средств пациентам с учетом ранее проводившейся медикаментозной терапии, а также индивидуального подхода к возможной непереносимости и восприимчивости к осуществляемому лечению.

Переработанный Перечень лекарственных средств (ДЛО) включал в себя 436 международных непатентованных наименования лекарственных средств и предоставляет врачам возможность проводить адекватную амбулаторную терапию широко распространенных среди населения заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, бронхиальная астма, гемофилия, рассеянный склероз, глаукома и др.

Важным НПА, изменившим систему ДЛО, явился Приказ МЗ СР РФ от 9 марта 2007 г. N 159 "О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами", который дал начало так называемой программе "7 нозологий", в соответствии с которой наиболее затратные с точки зрения лекарственного обеспечения заболевания были выведены из программы ДЛО, основанной на принципе социального страхования, и переведены на непосредственное финансирование из федерального бюджета РФ.

Таким способом государство пыталось решить проблему нехватки денежных средств в программе ДЛО, которая остро встала в 2007 г. Нехватка денежных средств в программе ДЛО была связана помимо указанной выше проблемы отсутствия регулирования объемов выписки и потребления лекарственных средств еще и с тем, что с 2006 г. ежегодно происходит снижение числа граждан льготных категорий, получающих ДЛО, и рост количества граждан, получающих ежемесячную денежную выплату.

Дело в том, что законодательно установлено осуществление ДЛО по принципу социального страхования. Данный принцип предполагает социальное страхование всех граждан, входящих в законодательно закрепленные льготные категории, однако потребление социальных услуг не всеми этими гражданами, а только теми, которые имеют потребность в лекарственных средствах в связи с заболеванием. При этом за гражданами (федеральными льготниками) законодательно была закреплена возможность оформить отказ от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения и получить вместо ДЛО ежемесячную денежную выплату.

Уже в 2006 г. оформили отказ от набора социальных услуг (НСУ) и замену его на ежемесячную денежную выплату 46% граждан - получателей НСУ (12).

Из программы вышли люди, не нуждающиеся или наименее нуждающиеся в лекарственных средствах. Выход из программы ДЛО и замена лекарственных препаратов денежными компенсациями объясняются прежде всего проблемами с приобретением лекарственных средств. Вместе с тем ДЛО продолжали получать преимущественно граждане, страдающие тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения. Таким образом, резервов для выравнивания финансовых рисков в ДЛО практически не осталось.

В вышеуказанном Приказе МЗСР РФ от 9 марта 2007 г. N 159 "О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами" был сформирован список больных с определенными нозологиями, для которых обеспечение лекарственными средствами происходит из средств федерального бюджета. В данный список вошли следующие нозологии: гемофилия, онкогематология, инсулинзависимый сахарный диабет, муковисцидоз, состояния после пересадки органов и тканей. В дальнейшем группа нозологий была изменена: исключен инсулинозависимый сахарный диабет, добавлены рассеянный склероз и болезнь Гоше.

Приказами Минздравсоцразвития РФ от 19 октября 2007 г. N 651 "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи", от 27 сентября 2008 г. N 451н "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи", от 1 декабря 2008 г. N 690н "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" и от 23 декабря 2008 г. N 760н "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" из Перечня ДЛО были выведены дорогостоящие препараты для лечения этих семи наиболее высокозатратных нозологий.

Таким образом, изменения Перечня ДЛО с 2004 г. по первую половину 2006 г. были направлены на увеличение количества лекарственных средств. В дальнейшем произошло резкое сокращение лекарственных средств, направленных на обеспечение отдельных категорий граждан, что связано с трудностями в финансировании дополнительного лекарственного обеспечения. Каждый последующий Перечень после середины 2006 г. был сокращен. Сегодня Перечень включает 365 МНН лекарственных средств начиная от ацетилсалициловой кислоты за 18 руб. или таблеток фенобарбитала за 1 руб. и заканчивая ботулиническим токсином ценой более 12000 руб.

В Программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006, 2007, 2008 гг., ежегодно утверждаемых Правительством РФ, было определено, что за счет средств федерального бюджета предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации (то, что изначально и называлось ДЛО).

В Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г. изменена формулировка названия данных мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения. В Программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009, 2010, 2011 гг. определено: за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, переданных в бюджеты субъектов Российской Федерации, предоставляется государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. Поэтому сокращенное название программы изменилось с ДЛО на ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами).

Все вышеуказанное касается мер социальной поддержки, предоставляемых населению из федерального бюджета РФ.

Однако, как мы уже указывали ранее, меры социальной поддержки в конкретных субъектах РФ также предоставляются населению субъектов РФ за счет средств региональных бюджетов. В 2008 г. был принят Закон Рязанской области от 24 апреля 2008 г. N 49-ОЗ "О лекарственном обеспечении населения Рязанской области", который устанавливает правовые, организационные основы предоставления лекарственной помощи населению региона и дополнительные меры социальной поддержки отдельных категорий граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории области, в части бесплатного лекарственного обеспечения.

В соответствии со статьей 5 "Бесплатное и льготное лекарственное обеспечение" данного Закона Рязанской области:

"1. Право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории Рязанской области предоставляется следующим категориям граждан:

детям первых трех лет жизни, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет;
страдающим следующими видами заболеваний: детский церебральный паралич; гепатоцеребральная дистрофия и фенилкетонурия; острая перемежающая порфирия; СПИД, ВИЧ-инфекция; онкологические заболевания; гематологические заболевания, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии; лучевая болезнь; лепра; туберкулез; тяжелая форма бруцеллеза; системные хронические тяжелые заболевания кожи; бронхиальная астма; ревматизм и ревматоидный артрит, системная (острая) красная волчанка, болезнь Бехтерева; инфаркт миокарда (первые шесть месяцев); состояние после операции по протезированию клапанов сердца; диабет; преждевременное половое развитие; миастения; миопатия; мозжечковая атаксия Мари; болезнь Паркинсона; хронические урологические заболевания; сифилис; глаукома, катаракта; Аддисонова болезнь; шизофрения и эпилепсия; муковисцидоз (больным детям); пересадка органов и тканей; рассеянный склероз; гипофизарный нанизм.
Право на льготное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории Рязанской области устанавливается следующим категориям граждан:

репрессированным по политическим мотивам и впоследствии реабилитированным, в порядке, установленном Федеральным законом от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий";
лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий;
лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 г. по 9 мая 1945 г. не менее 6 месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

Финансирование расходов по лекарственному обеспечению граждан, имеющих право на бесплатное и льготное получение лекарственных средств в соответствии с Законом Рязанской области от 24 апреля 2008 г. N 49-ОЗ "О лекарственном обеспечении населения Рязанской области", осуществляется за счет средств областного бюджета. То есть лица, страдающие заболеваниями, указанными в части 1 статьи 5, и лица, указанные в части 2 статьи 5 Закона Рязанской области от 24 апреля 2008 г. N 49-ОЗ "О лекарственном обеспечении населения Рязанской области", являются региональными льготниками в части лекарственного обеспечения.

Надо отметить, что необходимость принятия такого закона Рязанской области (как и принятие подобных законов в других субъектах РФ) была вызвана критической ситуацией в финансировании программы ДЛО из федерального бюджета, сложившейся в 2007 г.

Граждане, которые вышли из программы ДЛО и получившие взамен лекарственных препаратов денежные компенсации, остались по-прежнему федеральными льготниками, и многие из них не перестали страдать тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения. При этом их законного права на ДЛО никто не отменял, и данные граждане требовали от медицинских организаций выписки лекарственных препаратов по программе ДЛО.

Принятие Закона Рязанской области от 24 апреля 2008 г. N 49-ОЗ "О лекарственном обеспечении населения Рязанской области" позволило в какой-то мере за счет областного бюджета продолжить лекарственное обеспечение пациентов, отказавшихся от ДЛО, но имеющих заболевание согласно перечню заболеваний, определенному законом Рязанской области. Граждане, страдающие данными заболеваниями, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение независимо от наличия группы инвалидности или отказа от социального пакета льгот. Финансирование расходов по лекарственному обеспечению граждан осуществляется за счет средств областного бюджета.

В Постановлении Правительства Рязанской области от 16 июня 2008 г. N 109 "О порядке и условиях лекарственного обеспечения льготной категории граждан на территории Рязанской области" (в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 10 июня 2009 г. N 147) определено: "Выписка лекарственных средств гражданам, имеющим право на бесплатное лекарственное обеспечение, осуществляется в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, утвержденным Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год".

Перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛС и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, ежегодно утверждается Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи. Перечень содержит 390 наименований ЛС, сформированных в 30 групп по фармакологическому воздействию, и список из 110 препаратов, которые выписываются по решению врачебной комиссии ЛПУ. Данный перечень был изменен в 2009 - 2010 гг. с учетом потребности, заболеваемости и федерального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖВНЛС).

Таким образом, в нормативно-правовых актах федерального и регионального уровня 2008 - 2009 гг. имело место дублирование мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения, предоставляемых федеральным льготникам, проживающим в Рязанской области, по ДЛО и финансируемым из федерального бюджета, и льгот по лекарственному обеспечению, предоставляемых на региональном уровне из бюджета субъекта РФ.

Обращает на себя внимание и тот факт, что также имело место совпадение нозологий, по которым предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение по программе "7 нозологий" из федерального бюджета (т.е. как федеральная льгота), и по этим же нозологиям предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с Законом Рязанской области (т.е. региональная льгота). Этими нозологиями являются: онкологические заболевания (включая онкогематологию); гематологические заболевания, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии; муковисцидоз (больным детям); пересадка органов и тканей; рассеянный склероз; гипофизарный нанизм.

По данным позициям также в 2008, 2009 гг. происходило дублирование финансирования из федерального и регионального бюджетов на основании действующих НПА. Однако дублирование было связано с региональными законодательными актами.

С 2010 г. в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (Программа на 2010 г., утв. Постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811; Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г., утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782) определено, что за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по Перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, переданных в бюджеты субъектов Российской Федерации, предоставляется государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Однако в данных же Постановлениях Правительства РФ определено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются лекарственные препараты в соответствии:

с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных Перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;
с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Таким образом, в одном НПА федерального уровня происходит дублирование правовых норм, определяющих финансирование лекарственных препаратов по программе "7 нозологий".

Хотелось бы, чтобы такое дублирование происходило в целях защиты граждан, реализации их прав независимо от финансовых возможностей того или иного регионального бюджета. Но предыдущий опыт формирования нормативно-правовой базы предоставления мер социальной поддержки указывает на тенденции к переносу ответственности за эти меры социальной поддержки на регионы.

Существует еще одна неопределенность в финансировании мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению, связанная с несовершенством нормативно-правового регулирования.

Официально не было отменено Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 10.07.1995 N 685, от 27.12.1997 N 1629, от 03.08.1998 N 882, от 05.04.1999 N 374, от 21.09.2000 N 707, от 09.11.2001 N 782, от 14.02.2002 N 103), о котором мы говорили в самом начале.

Данным Постановлением Правительства РФ утверждены Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

Необходимо отметить, что данные перечни значительно превышают перечни федеральных льготников и перечни региональных льготников, сформированные после принятия Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, который вступил в силу с 1 января 2005 г.

До разделения данным Законом полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления льготы по лекарственному обеспечению финансировались за счет бюджетов всех уровней. Поэтому местное самоуправление участвовало в финансировании льготников, проживающих на территории муниципальных образований по перечням, определенным Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890.

После принятия Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"; Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"; Федерального закона от 18 октября 2007 г. N 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" и других федеральных нормативно-правовых актов, регулирующих полномочия в области охраны здоровья граждан, у органов местного самоуправления не осталось полномочий по финансированию данных мер социальной поддержки.

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определено, что финансирование расходов по оплате лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой со свободных цен, осуществляется за счет средств бюджета субъекта РФ, т.е. предоставление мер социальной поддержки отдельным группам населения в части лекарственного обеспечения определено как государственное.

Наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями субъектов Российской Федерации осуществляется законами субъектов Российской Федерации.

В 2008 г. в целях реализации федерального законодательства был принят Закон Рязанской области от 24 апреля 2008 г. N 50-ОЗ "О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями по социальной поддержке отдельных категорий граждан на территории Рязанской области в части бесплатного лекарственного обеспечения" (с изменениями от 30 октября 2008 г., 2 декабря 2009 г., 3 августа, 13 ноября, 21 декабря 2010 г.). Данный Закон Рязанской области наделил органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Рязанской области отдельными государственными полномочиями по дополнительной социальной поддержке отдельных категорий граждан на территории Рязанской области в части бесплатного обеспечения лекарственными средствами.

В соответствии с данным Законом Рязанской области органы местного самоуправления наделяются государственными полномочиями по бесплатному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно (за исключением бесплатного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в государственных учреждениях здравоохранения Рязанской области).

Постановлением правительства Рязанской области в соответствии с данным Законом утвержден норматив годовых финансовых затрат на одного гражданина, имеющего право на получение лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача бесплатно, в размере 699 рублей 26 копеек (данная сумма не отменена и действует по настоящее время). Данные финансовые средства направляются из бюджета субъекта РФ - Рязанской области в бюджеты муниципальных районов и городских округов Рязанской области для финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, проживающих на территории муниципальных образований.

Указанных финансовых средств не хватает для финансирования мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения в муниципальных образованиях.

Ранее (до принятия указанных федеральных законов и законов Рязанской области) органы местного самоуправления выделяли денежные средства из местных бюджетов для софинансирования обеспечения льготных категорий граждан. Однако с принятием Федерального закона от 18 октября 2007 г. N 230-ФЗ и Закона Рязанской области от 24 апреля 2008 г. N 49-ОЗ "О лекарственном обеспечении населения Рязанской области" муниципальные образования не участвуют в софинансировании обеспечения льготных категорий граждан лекарственными средствами из средств местных бюджетов.

Таким образом, проведенный анализ нормативно-правового регулирования мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан на федеральном и региональном уровнях показывает несовершенство этого регулирования. Несовершенство нормативно-правового регулирования приводит к еще большему дисбалансу в финансировании данных мер социальной поддержки.

Литература

Федеральный закон от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".
Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий".
Федеральный закон от 18 октября 2007 г. N 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий".
Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".
Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год".
Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 885 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год".
Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 286 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год".
Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. N 913 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год".
Постановление Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год".
Постановление Правительства РФ 4 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".
Рейхтман Т.В. О ходе реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан // Здравоохранение. 2006. N 11. С. 14 - 18.

Обеспечение граждан лекарствами и различными медицинскими препаратами является разновидностью медицинской помощи. Эффективность лечения непосредственно зависит от своевременного и полного обеспечения больных граждан всем арсеналом имеющихся лекарственных средств и препаратов. Именно в этом заключается связь лекарственной помощи с медицинской помощью и лечением, их взаимообусловленность.

Нормативно-правовая база, в той или иной степени регулирующая отношения по обеспечению граждан лекарственной помощью, достаточно обширна. Так, она включает в себя федеральные законы: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г., «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 г.,) «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г., «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» от 26 декабря 2008 г., «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г., «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г., «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г., «О ветеринарии» от 14 мая 1993 г., «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г., «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г., «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г., «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г., «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. и др.

Помимо указанных законов имеется также немалое число подзаконных нормативных правовых актов, к примеру: Указ Президента Российской Федерации от 20 апреля 1993 г. «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации»; постановления Правительства Российской Федерации – от 30 июля 1994 г. «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», от 9 ноября 2001 г. «О государственном регулировании цен на лекарственные средства», от 13 января 1996 г. «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», от 7 марта 1997 г. «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации», от 17 октября 2005 г. «О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства»; распоряжение Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» и др.

Как раньше, так и сейчас регламентация вопросов лекарственного обеспечения населению осуществляется и ведомственными нормативными актами: приказами, инструкциями, методическими рекомендациями. Среди приказов можно выделить, например, приказы Минздравсоцразвития России – от 1 ноября 2004 г. «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»; от 22 ноября 2004 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; от 5 октября 2005 г. «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»; от 7 октября 2005 г. «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»; от 21 февраля 2005 г. «О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации»; от 1 апреля 2005 г. «Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан»; от 29 апреля 2005 г. «О минимальном ассортименте лекарственных средств»; от 3 мая 2005 г. «Об утверждении видов аптечных учреждений»; Отраслевой стандарт ОСТ «Стандарты качества лекарственных средств. Основные положения», утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2001 г.; Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р, утвержденные Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г., и др.

В последние годы правовое регулирование отношений, связанных с обеспечением граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, значительно усложнилось. Это обусловлено тем, что, как отмечалось выше, с 1 января 2005 г. вступил в силу Закон о монетизации. Согласно этому закону, из ведения федеральных органов государственной власти исключены полномочия по установлению льгот отдельным группам населения, нуждающимся в лекарственном обеспечении.

Компетенция органов государственной власти субъектов Российской Федерации дополнена различными полномочиями, в том числе по формированию расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение, включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработке и утверждению территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в лекарственном обеспечении.

Таким образом, установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки (льгот – в старой терминологии) в лекарственном обеспечении теперь является полномочием субъектов Российской Федерации. Это означает, что с 2005 г. регионы финансируют свои обязательства, в том числе по вопросам социальной поддержки и льгот. По существу, федеральные органы государственной власти переложили с себя ответственность за всевозможные социальные проблемы на органы власти субъектов Российской Федерации.

Введение органов местного самоуправления переданы такие полномочия, как контроль за соблюдением законодательства в области обеспечения граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

Таким образом, целью разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления было изменение системы межбюджетных финансовых отношений в рамках Российской Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения. Однако в результате этого усложнились организация и межбюджетные отношения в области финансового обеспечения медицинской помощи и лекарствами. Естественно, возникли трудности с реализацией права граждан на лекарственную помощь из-за недостаточности финансовых средств в соответствующих бюджетах.

Необходимость конституционного обеспечения государственных гарантий права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь потребовало от государства выделения ежегодных субвенций региональным и местным бюджетам в размере, необходимом для реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по основным ее видам и объемам, предусмотренным в федеральной программе.

Несмотря на принятые меры, в стране все еще сохраняется дефицит ряда лекарственных средств и медицинских препаратов, цены на большинство из них являются относительно высокими, многим гражданам они недоступны. Поэтому в таких случаях особое значение имеют законодательно закрепленные льготы, предназначенные для особых групп населения.

С правовой точки зрения было бы целесообразно в Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» ввести самостоятельные нормативные разделы о лекарственной помощи населению с выделением особых групп остро нуждающихся граждан.

T.K. Mironova

LEGAL REGULATION OF FREE MEDICAL ASSISTANCE

Handbook

Mironova T.K.

Legal regulation of free medical assistance: handbook/T.K. Mironova. – M.: Yustltsinform, 2018. – 348 p.

The right of every man to medical aid and the guarantee of free medical assistance in state and municipal healthcare institutions are enshrined in Article 41 of the Constitution of the Russian Federation. By its nature free medical care relations are of social security nature and therefore are regulated by the provisions of the social security law. This handbook is intended to focus its attention on matters which in their completeness are not the subject of study in courses of other academic disciplines. The peculiarities of legal regulation of the above-mentioned relations are presented and the theoretical foundations of their regulation are established from the perspective of the social security law.

The book is intended for students of law universities.

Key words: medical aid, healthcare protection laws, international legal acts, state healthcare system, medical law, social security law, legal relations, principles, rights to medical aid, compulsory medical insurance, insured persons, state guarantee program, temporary disability, free medical assistance, social security, pharmacological support, sanatorium-resort care.

Предисловие

Жизнь и здоровье – безусловные ценности для каждого человека. Продолжительность жизни, своевременность, доступность и эффективность оказания медицинской помощи определяется возможностями системы здравоохранения. Эта система, функционирующая в любой стране, позволяет сохранять и восстанавливать здоровье человека как основополагающий компонент трудового ресурса, влияет на его качественные показатели. Все это наряду с другими важными факторами имеет определяющее значение для поступательного развития общества и национальной экономики. При использовании трудовых ресурсов на благо экономики во главу угла должны быть поставлены интересы человека.

Отношения в сфере здравоохранения, включая бесплатное оказание медицинской помощи ввиду ее безусловной важности для каждого человека, для общества в целом и государства, подвергаются чрезвычайно детальному правовому регулированию. Осуществление мероприятий по охране здоровья представляет собой сложный, многоплановый комплекс общественных отношений. Правовое регулирование в этой сфере должно осуществляться с позиций разных отраслей права.

Необходимо также понимать, что правовая регламентация поддержания и сохранения жизни и здоровья человека имеет существенные ограничения. Вмешательство в функционирование организма человека иногда чревато непредсказуемыми последствиями. Уникальность каждого человека как живого организма не позволяет подходить к оценке и поддержанию его здоровья на основе исключительно стандартизированных подходов. Многое зависит от уровня квалификации, опыта и ответственности медицинских работников. Но наличие высококлассных медицинских кадров не может гарантировать человеку право на медицинскую помощь. Еще более важным является обеспечение человеку беспрепятственного доступа к системам охраны и поддержания здоровья, возможности получения во всех необходимых случаях медицинской помощи независимо от каких-либо дискриминирующих факторов (пола, расы, национальности, языка, происхождения, должностного положения и других обстоятельств), в том числе независимо от его материального положения. Именно эту проблему решает гарантированное Конституцией РФ право на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Характер взаимоотношений человека с медицинскими организациями при оказании ему бесплатной медицинской помощи должен находить отражение в отраслевых особенностях правового регулирования.

Предлагаемое учебное пособие по курсу «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» призвано акцентировать внимание на вопросах, которые в своей полноте не являются предметом изучения в курсах других учебных дисциплин. Специфика содержания определяется объективной взаимосвязью отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи с отношениями по социальному обеспечению. Поэтому регулирование отношений, связанных с предоставлением указанной помощи, базируется на нормах права социального обеспечения. С учетом этого определена структура и сформировано содержание учебного пособия.

Введение

В ходе развития отечественной правовой науки время от времени высказываются предложения о признании новых отраслей права, выделяемых по предмету правового регулирования, о формировании устойчивых правовых образований, которые объединяют правовые нормы разной отраслевой принадлежности в целях комплексного регулирования общественных отношений в какой-либо сфере жизнедеятельности общества. Одной из таких сфер, где сконцентрированы интересы отдельного человека, общества и государства, является сфера здравоохранения.

В последние годы появилось немалое число приверженцев медицинского права. Диссертационные исследования, монографии, научные статьи, учебники, базирующиеся на суждениях о признании медицинского права, посвящены правовому регулированию особой сферы общественных отношений, связанных с жизнью и здоровьем человека. Среди исследователей, ратующих за признание данной отрасли, нет единодушия в отношении того, является ли медицинское право самостоятельной отраслью права либо так называемой комплексной отраслью права (иногда говорят о комплексной отрасли законодательства). Нет устоявшегося мнения и относительно названия отрасли. В специальной литературе можно встретить названия «врачебное право», «здравоохранительное право» и другие.

Анализ основных постулатов медицинского права свидетельствует о том, что под указанным наименованием объединены нормы, регулирующие отношения между врачом и пациентом, но преимущественно как отношения в сфере медицинской деятельности. В тени остаются другие вопросы. Так, прежде чем стать пациентом, любой человек должен иметь гарантированную возможность обратиться к врачу, а при необходимости – в экстренном порядке получить необходимую медицинскую помощь, причем независимо от своего материального положения. Это позволяет по-иному взглянуть на проблемы предоставляемых медицинских услуг. В зависимости от того, каким образом выстраиваются акценты в законодательстве, на первое место выходит либо право человека на медицинскую помощь, либо права в сфере осуществления профессиональной медицинской деятельности. С позиций прав человека во главу угла должна ставиться сама возможность реализации человеком своего права на медицинскую помощь.

Для медицинского права ключевым является регулирование профессиональной деятельности медицинского работника, который должен оказать адекватную медицинскую помощь с точки зрения применения профессиональных знаний и умений. Для права социального обеспечения ключевым в части медицинской помощи является обеспечение доступа каждого человека к получению необходимой медицинской помощи того объема и качества, которые гарантируются государством.

Именно как право человека, а не как сфера профессиональной деятельности, рассматривается медицинская помощь в праве социального обеспечения. Отношения по медицинской помощи являются составной частью предмета данной отрасли, что соответствует Конвенции МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952).

Учебники по медицинскому праву отводят праву социального обеспечения небольшую роль, как правило, это регулирование отношений по социальному обеспечению медицинских работников. В предлагаемом учебном пособии «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» акцентируется внимание именно на конституционном праве человека на бесплатное получение медицинской помощи. Данное положение находит свое развитие в нормах права социального обеспечения. Только государство может гарантировать и обеспечить реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.

Структура учебного пособия и порядок расположения в нем материала ориентированы на более глубокое изучение теоретико-правовых и прикладных аспектов охраны здоровья и медицинской помощи в их отраслевом понимании. В конце каждой главы даны контрольные вопросы и приводится основной нормативный материал по теме главы. В конце учебного пособия приведен полный перечень нормативных правовых актов (включая международные правовые акты) и список литературы.

Глава 1
Правовые, финансовые и организационные основы охраны здоровья и медицинской помощи

§ 1.1. Право человека на медицинскую помощь в Конституции России и международных правовых актах

В соответствии с Конституцией РФ осуществляемая в нашей стране политика, которая призвана отражать социальную сущность российского государства, должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Непременным компонентом этого является осуществление мер по охране жизни и здоровья каждого человека, а также обеспечение дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан в сфере охраны здоровья. В ст. 41 Конституции РФ закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Возможность реализации этого права обеспечивается возведением на конституционный уровень положения о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Указанное конституционное положение не всегда содержалось в отечественных конституциях. В начале 60-х годов XX столетия В. С. Андреев писал о необходимости закрепления в конституции бесплатного медицинского обслуживания в качестве одного из основных прав граждан, рассматривая его как самостоятельный элемент правоспособности граждан СССР (а не как средство, гарантирующее право на материальное обеспечение в старости, в случае инвалидности и временной нетрудоспособности) . Решение этой задачи осуществлялась поэтапно .

Конституция РФ, определяя сущность Российской Федерации как социального государства, к полному воплощению которой оно должно стремиться, в ст. 7 в качестве одной из гарантий социальной защиты человека указывает охрану труда и здоровья человека. Закрепление в ст. 17 конституционного положения о неотчуждаемости основных прав и свобод и их принадлежности каждому от рождения, предполагает, что, родившись, человек в процессе сохранения и поддержания жизни и здоровья сможет этими правами пользоваться. Гарантированное ст. 20 право каждого на жизнь, безусловно, предполагает использование всех возможных средств ее поддержания и сохранения, в том числе посредством осуществления различных мер, направленных на охрану здоровья, включая медицинскую помощь. Согласно ст. 37, труд должен осуществляться в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены. Это возможно при соблюдении и выполнении предусмотренных законодательством мер по охране здоровья, а также оказании медицинской помощи в необходимых случаях. Болезнь, инвалидность, материнство, детство – все, что связано с жизнью и здоровьем человека, предусматривает конституционные гарантии и государственную защиту прав человека (ст. 38, 39). В этом ряду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).

Реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь способствует разработка и финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, принимаемые меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию, а также установление федеральным законом ответственности за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.

Право на медицинскую помощь относится к числу «конституционно защищаемых ценностей» и рассматривается как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Это «фундаментальное, отправное юридическое установление, базовое для всей системы конкретных прав и свобод, закрепленных за человеком в сфере здравоохранения», обладает наивысшей юридической силой и подлежит повышенной защите государства .

Право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, обязанность государств развивать систему медицинской помощи и обеспечивать ее доступность для населения предусмотрено в важнейших международных правовых актах.

Согласно ст. 25 Всеобщей декларации прав человека, каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.

Ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах устанавливает, что участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для обеспечения здорового развития ребенка; предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Особые требования по обеспечению права на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплены в таких конвенциях, принятых Генеральной ассамблеей ООН, как Конвенция о правах ребенка (1989) и Конвенция о правах инвалидов (2006).

Согласно ст. 24 Конвенции о правах ребенка, государства – участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья, принимают необходимые меры для снижения уровней смертности младенцев и детской смертности; обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей, уделяя первоочередное внимание развитию первичной медико-санитарной помощи; борьбе с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем предоставления достаточного питательного продовольствия; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды; развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи.

Ст. 25 Конвенции о правах инвалидов констатирует признание государствами – участниками права инвалидов на наивысший достижимый уровень здоровья без дискриминации по признаку инвалидности. Государства-участники должны принимать все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, обеспечивая инвалидам тот же набор, качество и уровень бесплатных или недорогих услуг и программ по охране здоровья, что и другим лицам; запрещая дискриминацию в отношении инвалидов при предоставлении медицинского страхования; не допуская дискриминационного отказа в здравоохранении или услугах в этой области по причине инвалидности.

Международные правовые акты столь высокого уровня, безусловно, оказывают влияние на национальное законодательство. Мероприятия, проводимые ООН и ее специализированными учреждениями, сформировали мировую тенденцию к унификации политики в области здравоохранения .

Международная организация труда как специализированное учреждение ООН приняла целый ряд конвенций и рекомендаций, направленных на решение проблем охраны здоровья и медицинской помощи. В. С. Андреев обращал внимание на то, что в соответствии с рекомендациями МОТ к социальному обеспечению следует относить все системы, которые включают также обеспечение лечебной или профилактической медицинской помощью . Позитивная роль МОТ в этом плане сохраняется и сегодня .

Большое значение для понимания медицинской помощи как составной части социального обеспечения имеет Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952). Конвенция предусматривает, что каждый член Организации обеспечивает предоставление им пособия на медицинскую помощь. Это фактически означает, что составным элементом социального обеспечения является возможность получения оплаты за медицинскую помощь. Данный механизм может предусматривать не только последующую оплату гражданам понесенных расходов за предоставленную медицинскую помощь, но и (как, например, в России) гарантирование бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Последующая оплата осуществляется посредством взаимодействия медицинских, страховых и иных организаций, через которые осуществляется финансирование предоставленных гражданину медицинских услуг.

Охватываемые Конвенцией № 102 случаи включают любое болезненное состояние, независимо от вызвавшей его причины, а также беременность, роды и их последствия. Пособие (которое фактически может быть направлено на оплату необходимого лечения) включает, по меньшей мере:

в случае болезненного состояния: общую врачебную помощь, включая визиты на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; госпитализацию в случае необходимости;

в случае беременности, родов и их последствий: помощь до, во время и после родов, оказываемую либо врачом, либо дипломированной акушеркой; госпитализацию в случае необходимости.

Получающий пособие может привлекаться к участию в расходах, связанных с медицинской помощью, оказываемой при болезненном состоянии; однако правила, регулирующие это участие, устанавливаются с таким расчетом, чтобы оно не оказалось непосильным. Предоставляемое пособие имеет целью сохранение, восстановление и улучшение здоровья подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособности и способности самостоятельно удовлетворять личные потребности.

Учреждения или правительственные ведомства, ответственные за предоставление пособий, поощряют средствами, которые могут быть сочтены целесообразными, подлежащих обеспечению лиц пользоваться услугами служб здравоохранения, предоставляемых государственными властями или признанными ими органами.

Конвенция МОТ № 117 «Об основных целях и нормах социальной политики» (1962) предусматривает, что при установлении прожиточного минимума принимаются во внимание такие основные потребности семей трудящихся, как продукты питания и их калорийность, жилище, одежда, медицинское обслуживание и образование. Целью политики является упразднение всякой дискриминации среди трудящихся по признакам расы, цвета кожи, пола, вероисповедания, принадлежности к племени или профсоюзного членства в отношении мероприятий по здравоохранению.

Положения Конвенции № 102 легли в основу другой конвенции, посвященной медицинской помощи, – Конвенции МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969). Она расширяет ранее предусмотренный перечень медицинской помощи и предусматривает возможность предоставления медицинской помощи на основе социального страхования. В соответствии с данной Конвенцией термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги.

В Разделе II «Медицинское обслуживание» Конвенции № 130 установлено, что каждое государство как член организации гарантирует подлежащим обеспечению лицам, в соответствии с установленными условиями, предоставление медицинской помощи лечебного или профилактического характера. Медицинская помощь оказывается с целью сохранения, восстановления или улучшения здоровья подлежащего обеспечению лица, а также его трудоспособности и способности удовлетворять свои личные потребности. За лицами, получающими пособия по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях за женами и детьми этих лиц сохраняется обеспечение в соответствии с установленными условиями.

Медицинская помощь включает, по крайней мере, общую врачебную помощь, в том числе посещения на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста; госпитализацию в случае необходимости; зубоврачебную помощь.

Медицинская помощь предоставляется в течение всей продолжительности страхового случая. Продолжительность медицинской помощи увеличивается в отношении заболеваний, признанных требующими длительного лечения. Если законодательство государства – члена организации требует, чтобы получатель или его кормилец участвовал в расходах по финансированию указанной медицинской помощи, то правила, регулирующие это участие, устанавливаются таким образом, чтобы расходы не были непосильными и не ослабляли эффективности медицинской и социальной защиты.

Конвенция МОТ № 183 о пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства (2000) предусматривает обеспечение охраны здоровья женщин-работниц, закрепляя право на охрану здоровья для беременных женщин и кормящих матерей наряду с установлением для них дополнительных трудовых прав. В частности, Конвенция устанавливает, что медицинская помощь оказывается женщине и ее ребенку в соответствии с национальным законодательством либо любым иным способом, соответствующим национальной практике. При этом медицинская помощь включает помощь в период до родов, во время и после родов, а также, в случае необходимости, госпитализацию.

Одной из последних по дате принятия является Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012). Государства – члены в соответствии со своими национальными условиями должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. Эти гарантии должны, как минимум, обеспечивать, чтобы в течение всей своей жизни все нуждающиеся лица имели доступ к основным видам медицинского обслуживания и к базовым гарантиям получения доходов, которые в своей совокупности обеспечивают фактический доступ к товарам и услугам, определяемым как необходимые на национальном уровне.

Минимальные уровни социальной защиты должны включать в число основных социальных гарантий доступ к национально установленным видам товаров и услуг, составляющим важнейшие медицинские услуги, в том числе по охране материнства, соответствующие критериям наличия, доступности, приемлемости и качества.

В важнейших международных правовых актах регионального, в частности, европейского уровня медицинской помощи уделяется должное внимание. Одним из таких актов является Европейская социальная хартия (пересмотренная, 1996).

Согласно Хартии, государства – участники признают в качестве цели своей политики создание условий, обеспечивающих эффективное осуществление следующих прав и принципов: а) работающие женщины в период материнства имеют право на особую защиту; б) каждый имеет право на использование любых средств, позволяющих ему поддерживать свое здоровье в наилучшем возможном состоянии; в) каждый, не имеющий достаточных средств, имеет право на социальную и медицинскую помощь.

В целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья государства – участники Хартии обязуются принять соответствующие меры, направленные, в частности, на: 1) устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья; 2) предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье; 3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев.

В целях обеспечения эффективного осуществления права на медицинскую помощь государства – участники обязуются обеспечить, чтобы любому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии получить их за счет собственных усилий либо из других источников, предоставлялись соответствующая помощь, а в случае болезни – необходимый в его состоянии уход.

В различных международных правовых актах применяются разные термины: «право на охрану здоровья», «право на уход за здоровьем», «право на защиту здоровья», «право на медицинскую помощь», «право на наивысший достижимый уровень здоровья», «право на здоровье» и др. «Право на здоровье» не тождественно праву быть здоровым, поскольку последнее является ответственностью не только государства, но и индивида. Впервые право на здоровье как самостоятельное право было закреплено в Уставе Всемирной организации здравоохранения. В сложившейся международной практике используется именно термин «право на здоровье» как «обобщающий все те права и свободы, которые необходимы для поддержания здоровой жизни».

Таким образом, все основные международные документы, устанавливая минимально необходимый уровень социальных гарантий, закрепляют право каждого человека на медицинскую помощь и обязательно включают требования к государствам – членам соответствующих международных договоров обеспечивать возможность реализации гражданами своих прав в сфере охраны здоровья и медицинской помощи.

Однако «единый международный стандарт содержания права на охрану здоровья отсутствует, поскольку международные акты, провозглашающие право на охрану здоровья, не устанавливают четких границ права индивида и обязательств государств в реализации данного права» .

Наличие столь существенной международно-правовой базы создает весомые юридические гарантии в сфере охраны здоровья и медицинской помощи. Поэтому вполне закономерно, что положения основополагающих международных договоров легли в основу формирования российского законодательства об охране здоровья и медицинской помощи.

Иванников И. А. Медицинское право: учебное пособие / И. А. Иванников, Н. А. Рубанова. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко». Академ-центр, 2008; Колоколов Г. Р. Медицинское право: учебное пособие / Г. Р. Колоколов, Н. И. Махонько. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2009; Медицинское право России: учебник для бакалавров / отв. ред. А. А. Мохов. – М.: Норма: ИНФРА-М, 2015; Мохов А. А. Основы медицинского права РФ (Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в РФ): учебное пособие для магистров. – М.: Проспект, 2015; Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые аспекты. – М.: ЦКБ РАН, 2008; Правоведение. Медицинское право: учебник / под ред. чл. – корр. РАН, проф. Ю. Д. Сергеева. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014; Сашко С. Ю., Кочорова Л. В. Медицинское право: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Основы медицинского права России: учебное пособие. / под ред. Сергеева Ю. Д. – М., 2007; Ситдикова Л. Б. Медицинское право как самостоятельная отрасль права: перспективы развития // Вестник Московского городского педагогического университета. Серия: «Юридические науки». 2015. № 1(17). – С. 80–88, и др.