Гражданско правовая ответственность в здравоохранении. Противоправное поведение при оказании медицинских услуг. Стороны договора оказания медицинских услуг

Под гражданско-правовой ответственностью в сфере медицинской деятельности следует понимать санкцию за противоправное причинение вреда здоровью пациента, вызывающую для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых гражданско-правовых обязанностей.

Основными отличиями гражданско-правовой ответственности от дру­гих видов юридической ответственности в сфере здравоохранения (уголовной , дисциплинарной, административной) являются:

↯ Больше статей в журнале

• имущественный характер ответственности - применение гражданско-правовой ответственности всегда связано с возмещением причиненного ущерба, морального вреда, уплатой неустойки и пр.;
• соответствие размера ответственности размеру причиненного вреда - пациент, защищая свои права, ставит целью не наказание правонарушителя, а восполнение ущерба от неблагоприятных последствий;
• субъектный состав, сторонами которого являются участники гражданско-правовых отношений: ответственное лицо - правонарушитель отвечает перед потерпевшим. Это связано с тем, что гражданское право регулирует отношения, складывающиеся между равноправными субъектами.

Специфика субъектного состава отношений в сфере оказания медицинской помощи

Участниками правоотношений в сфере медицинской деятельности яв­ляются, с одной стороны, юридические лица и индивидуальные предприни­матели, занимающиеся частной практикой и имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, с другой - физические лица (пациенты).

При этом важно помнить: несмотря на то, что вред пациенту причинил непосредственно медицинский работник, гражданско-правовую ответственность перед пациентом будет нести лечебное учреждение (в случае, когда вред причинен врачом, занимающимся частной медицинской практикой, ответственность перед пациентом несет непосредственно сам врач). Между тем, согласно ст. 1081 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ), медицинское учреждение, возместившее вред пациенту, имеет право обратного требования (регресса) к своему работнику в размере выплаченного возмещения.

Пример

Пострадавшая Ш. обратилась в городской суд с иском к врачу Д. - работнику муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) о возмещении материального ущерба и мо­рального вреда. Истица сообщила, что врач отказала ей в лечении, не провела необходимого обследования, посчитав ее здоровой. В результате Ш. была вынуждена обратиться в другое лечебное учреждение города, где ей был установлен диагноз заболевания и оказана платная медицинская помощь. Решением суда с врача Д. в пользу истицы была взыскана сумма возмещения материального ущерба и морального вреда.

Врач Д., не согласившись с решением суда, обратилась с кассационной жалобой в вышестоящую судебную инстанцию. Областной суд кассационную жалобу удовлетворил и отменил решение нижестоящего суда, указав следующее: вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ, и суду следовало решить вопрос о привлечении к участию в деле в качестве надлежащего ответчика МУЗ, с которым врач Д. состояла в трудовых отношениях. Врач Д. должна была участвовать в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. Эти положения закона судом первой инстанции учтены не были, и иск был удовлетворен за счет третьего лица, право требования к которому в порядке регресса имеет работодатель согласно ст. 1081 ГК РФ.

Основанием гражданско-правовой ответственности является нарушение субъективных гражданских прав.

Для возложения гражданско-правовой ответственности на нарушителя необходимо наличие следующих условий:

1. противоправное поведение нарушителя;
2. наличие вреда (убытков);
3. причинная связь между нарушением прав и наступлением вреда;
4. вина нарушителя.

Для правильной оценки этих условий применительно к медицинской деятельности необходимо рассмотреть каждое из них более подробно.

Противоправное поведение при оказании медицинских услуг

Деяние может быть признано противоправным (правонарушением), если признаки его противоправности установлены в законе. В отношении медицинской деятельности противоправность - это совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписанным правилам; несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству оказания медицинских услуг.

Какие же требования нужно нарушить медицинскому работнику, чтобы его действия были признаны противоправными?

Основным документом, закрепляющим права пациентов, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы). В них установлено (ст. 20), что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. При этом оказываемая помощь должна быть надлежащего качества.

Согласно Методическим рекомендациям "Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях обязательного медицинско­го страхования", медицинская помощь надлежащего качества - это медицинская помощь, "оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением".

В случае оказания помощи ненадлежащего качества необходима ква­лификация действий медицинского работника как надлежащее или ненадлежащее исполнение своих обязанностей.

Надлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачом можно считать соответствие требованиям стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразвития России, а также требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода: общепринятым обычаям медицинской практики (которые могут содержаться в учебной и периодической литературе, а также излагаться в устной форме), правилам поведения врачей при проведении всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий (выражающимся в алгоритмах лечения, методиках проведения процедур, схемах назначения лекарств).

Основание для квалификации действий врача как ненадлежащее ис­полнение обязанностей законодательно не закреплено, что порождает множество вопросов: должна ли деятельность врача полностью соответствовать стандартам медицинской помощи? Что делать медицинскому работнику в случае, если стандарт оказываемой им помощи не разработан? Чем руководствоваться при нестандартном течении заболевания?

Таким образом, основанием для квалификации действий врача как надлежащее или ненадлежащее исполнение обязанностей является их оценка высококвалифицированными специалистами в сфере здравоохранения с учетом особенностей состояния пациента, анализа проведенного лечения, течения болезни и других имеющих значение обстоятельств.

Пример

Пациентка В. предъявила иск к ООО "..." о возмещении материального ущерба (оплата медицинской услуги, судебно-медицинской экспертизы) и компенсации морального вреда в результате некачественного оказания ей стоматологической помощи.

Свои требования истица мотивировала тем, что ответчик ненадлежащим образом выполнил работы по протезированию - установил несъемные протезы, которые причиняли ей постоянную боль и создавали неудобства при приеме пищи. В результате истица была вынуждена обратиться за помощью в другую стоматологическую клинику и заменить протезы на съемно-несъемные.

Суд установил что вопреки условиям договора об оказании платной медицинской помощи (лечение и протезирование) истица не была ознакомлена с предварительным диа­гнозом и планом лечения - в амбулаторной карте отсутствовали соответствующие отметки. Кроме того, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, ортопе­дическое лечение истицы в ООО "..." было проведено с многочисленными дефектами: установка истице несъемных металлокерамических протезов не соответствовала современным правилам выбора конструкции протеза, установка консольного протеза на 6-й зуб противопоказана, поскольку этот зуб имеет самый высокий коэффициент жевательной активности. Данное противопоказание не отражено в каком-либо нормативном документе, но хорошо известно из учебной литературы. В результате судебно-медицинской экспертизы также было установлено наличие перфорации и отлома инструмента в канале 4-го зуба, что влечет необходимость удаления и протезирования данного зуба.

Суд не принял во внимание довод ответчика о том, что конструкция несъемного протеза была установлена по требованию пациентки. Врач-профессионал не должен следовать заведомо несостоятельным указаниям пациента, например устанавливать проблемную конструкцию зубного протеза. Также в своем решении суд указал, что для оценки правильности и своевременности оказанной медицинской помощи могут быть использованы общепризнанные правила медицины, методики и технологии лечения, изложенные в учебной литературе.

Требование истицы о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда было удовлетворено в полном объеме.

Действия медицинского работника считаются противоправными, когда имеет место нарушение законодательно закрепленных прав граждан в сфере охраны здоровья, установленных мер социальной поддержки и пр.:

1. нарушение права пациентов на доступную медицинскую помощь: неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях; необоснованное взимание платы за оказание тех видов услуг, которые гарантированы государством в качестве бесплатных; отказ в госпитализации в стационар; отказ в оказании амбулаторной помощи; отказ в переводе из одного лечебного учреждения в другое;
2. нарушение права пациентов на самоопределение: оказание медицинской помощи с нарушением порядка получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и оформления отказа от вмешательства;

Пример

Пострадавший О. обратился в суд с исковыми требованиями к стоматологической клинике о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда.

В судебном заседании О. пояснил, что он обратился в клинику за медицинской помощью, но в лечении ему было отказано без объяснения причин. После обращения к главному врачу клиники лечение было начато, но не доведено лечащим врачом до конца. В результате спустя некоторое время после окончания лечения на препарированных зубах образовался кариес, и истец был вынужден обратиться в другую клинику.

Представитель ответчика требования истца не признал и заявил, что при обращении О. в клинику было проведено необходимое обследование пациента и незамедлительно начато лечение - выполнено препарирование зубов. Между тем, не закончив лечение, истец отказался от дальнейшего медицинского вмешательства и услуг клиники. Никаких доказательств отказа от медицинского вмешательства ответчик суду не представил, поскольку в клинике не был оформлен отказ надлежащим образом.

Суд удовлетворил исковые требования О. в полном объеме.

Примеры

Пострадавшая З. обратилась в суд с иском к центральной районной больнице о возмещении расходов на лечение и компенсации морального вреда, обосновав свои требования тем, что по вине ответчика несвоевременно узнала о наличии заболевания и с опозданием начала курс лечения.

Судом было установлено, что 23 мая 2002 г. акушером-гинекологом Х. у истицы были взяты анализы, а 11 июля 2002 г. был получен результат с диагнозом. Об этом диагнозе акушер-гинеколог сообщила истице лишь на приеме 19 декабря 2002 г., т. е. спустя 4 месяца, после чего истица была направлена в онкологический диспансер, где ей была проведена операция.

Оценив доказательства по делу, суд пришел к выводу, что задержка в ознакомлении с результатами анализа является организационным нарушением со стороны работников больницы. Учитывая анамнез больной, у врача еще раньше должно было возникнуть подозрение на наличие заболевания. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы столь длительная задержка при получении результата анализа не могла не повлиять на прогрессирование заболевания. Решением суда исковые требования З. были удовлетворены частично: суд обязал лечебное учреждение возместить расходы на приобретение лекарств и компенсировать причиненный моральный вред.

С жалобой на действия администрации детской поликлиники в суд обратилась А. Она сообщила, что при обращении в поликлинику ей было отказано в выдаче медицинской карты, заведенной данным учреждением здравоохранения в отношении ее несовершеннолетней дочери.

Суд отказал в удовлетворении жалобы А., указав, что администрация поликлиники не нарушила прав гражданина, касающихся предоставления ему необходимой информации, в т. ч. выдачи медицинской карты, поскольку законодательством не предусмотрена выдача гражданам документов в их подлинниках.

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.1993 № 10 "О рассмотрении судами жалоб на неправомерные действия, нарушающие права и свободы граждан"указано, что "каждый гражданин имеет право получить, а должностное лицо, государственные служащие обязаны ему предоставить возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если нет установленных федеральным законом ограничений на информацию, содержащуюся в этих документах и материалах" (абз. 6 п. 6).

Согласно ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан "гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

Таким образом, право гражданина на получение информации, содержащейся в подлинниках медицинских документов, может быть реализовано путем предоставления ему копий данных документов.

Как следует из ответа должностного лица заявителю, ксерокопия амбулаторной карты дочери могла быть предоставлена А. на момент ее обращения в поликлинику.

Наличие вреда жизни или здоровью пациента

В отношении пациента последствиями противоправного поведения врача могут быть: ухудшение состояния здоровья, смерть, физические и нравственные страдания (моральный вред), имущественные потери - утрата заработка или иного дохода, которого пациент лишился в связи с частичной или полной потерей работоспособности, дополнительные расходы, которые гражданин вынужден нести в связи с повреждением здоровья.

Понятие вреда здоровью регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", в котором под вредом здоровью человека понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

В качестве общего правила гражданским законодательством установ­лено полное возмещение причиненных потерпевшему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем раз­мере (ст. 15 ГК РФ). То есть не всегда потерпевший имеет возможность полностью удовлетворить свои требования - законом или договором могут быть установлены некоторые ограничения.

Ограничения могут касаться легитимности самого права потерпевшего на возмещение вреда, поскольку не всякое причинение вреда влечет наступление гражданско-правовой ответственности. Так, вред здоровью может быть причинен пациенту врачом правомерно в рамках оказания соответствующей медицинской помощи. Статья1085 ГК РФ устанавливает объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.

В соответствии со ст. 1086 ГК РФ ущерб в виде утраченного заработка (дохода) определяется исходя из среднего месячного заработка (дохода) потерпевшего до повреждения здоровья. В состав утраченного заработка пациента включаются все виды оплаты как по основному месту работу, так и по работе по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Также в состав утраченного заработка включаются авторские гонорары и доходы от предпринимательской деятельности.

В состав утраченного заработка потерпевшего может быть включен заработок, который потерпевший определенно мог иметь в будущем. Такое право у потерпевшего появляется в случае, если до момента повреждения здоровья в его заработке (доходе) произошли устойчивые изменения, улучшающие имущественное положение: повышена заработная плата по занимаемой должности, потерпевший был переведен на более высокооплачиваемую работу и т. п. В этих случаях при определении среднемесячного заработка (дохода) учитываются только те средства, которые потерпевший получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В случае, когда потерпевший на момент причинения вреда его здоровью не работал, размер среднемесячного заработка по его желанию может быть установлен двумя способами: путем определения среднемесячного заработка до увольнения или путем учета обычного размера вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

При определении размера утраченного заработка (дохода) принимается во внимание также степень утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при ее отсутствии - степень утраты общей трудоспособности.

В соответствии со ст. 1088 ГК РФ, если в результате неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи наступила смерть гражданина, ответственное лицо обязано возместить вред, причиненный членам семьи умершего, которые вследствие смерти гражданина лишились источника к существованию (нетрудоспособные лица, фактически состоявшие на иждивении умершего, и т. д.).

Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, то с учетом степени вины причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен (п. 2 ст. 1083 ГК РФ). Вина потерпевшего (кроме умысла) не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094).

Применительно к оказанию медицинской помощи вина пациента может выражаться в следующем: несоблюдение режима стационарного лечения и приема лекарств, невыполнение предписаний врача о прохождении дополнительного обследования; невыполнение рекомендаций врача в послеоперационный период или при амбулаторном лечении; отказ от про­должения необходимого лечения, при условии надлежащего оформления такого отказа.

Пострадавшая Б. обратилась в суд с иском к ЗАО "..." о возмещении убытков (расходы на лечение, утраченный заработок) и компенсации морального вреда. Свои требования истица обосновала тем, что из-за неквалифицированного удаления коронки с верхнего зуба и непроведения необходимого лечения у пациентки развился острый гнойный периостит верхней челюсти от 5-го зуба слева, что, в свою очередь, повлекло удаление 5-го зуба и необходимость его протезирования.

Судом на основе совокупности доказательств по делу было установлено, что стома­тологическая помощь истице была оказана квалифицированно, а вред здоровью наступил вследствие нарушения истицей процедуры лечения: пропуска назначенного повтор­ного приема у ответчика и длительного (в течение двух недель) необращения за медицинской помощью после удаления 6-го зуба, что и послужило, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, причиной развития периостита. Рекомендация пациентке Б. явиться на повторный прием подтверждалась показаниями свидетелей и запи­сью врача в амбулаторной медицинской карте.

Решением суда Б. в иске было отказано.

Причинная связь между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями

Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом является третьим обязательным условием наступ­ления ответственности и выражается в том, что противоправное действие предшествует наличию вреда, порождая его. Неустановление судом причинной связи не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации вреда. Установление причинной связи в судебном процессе является довольно сложной процедурой и, как правило, производится на основании судебно-медицинской экспертизы.

Примеры

Пострадавшая К. обратилась в суд с иском к больнице о компенсации морального вреда. Свои требования истица мотивировала тем, что по вине врачей больницы, неверно определивших предполагаемую массу плода и отказавшихся провести операцию "кесарево сечение", в результате естественных родов она получила серьезные повреждения (артропатия тазобедренных суставов и пр.), а у родившегося ребенка имели место травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы обследование истицы в отделе патологии было проведено своевременно и в полном объеме, абсолютных показаний для проведения операции "кесарево сечение" не было; выявленные у новорожденного заболевания оказались врожденными, каких-либо данных о неправильных акушерских манипуляциях, которые могли повлечь родовую травму, выявлено не было. Отягченная беременность была следствием заболевания истицы сахарным диабетом и ее отказа от приема инсулина, что способствовало прогрессированию заболевания, резкому увеличению массы плода.

Исходя из отсутствия причинной связи между действиями врачей и наступившими последствиями, решением суда иск К. не был удовлетворен.

Пострадавшая Ж. обратилась в суд с иском к краевому государственному учреждению здравоохранения (КГУЗ) о компенсации морального вреда. Из материалов дела следовало, что в ноябре 2005 г. женщина обратилась в больницу за оказанием медицинской услуги - проведением пункции щитовидной железы. После оказания услуги у больной развилась гематома, вследствие чего она в экстренном порядке была прооперирована, гематома передней и боковых поверхностей шеи была ликвидирована. После операции истица в течение 5 дней находилась в реанимационном отделении, а затем в течение двух недель - в хирургическом отделении, где ей проводилась послеоперационная терапия. После выписки из больницы больная длительное время наблюдалась у хирурга и эндокринолога.

Судом было установлено, что гематома передней и боковых поверхностей шеи с нарушением функции внешнего дыхания возникла по вине медицинского персонала, не предоставившего истице качественной и безопасной медицинской услуги. Установленные судом обстоятельства того, что проведенная ответчиком пункция (тонкоигольная пункционально-аспирационная биопсия) щитовидной железы состояла в причинно-следственной связи с развитием у пациентки гематомы, подтвердились пояснениями сторон, заключением судебно-медицинской экспертизы.

Суд первой инстанции в соответствии с положениями ст. 151, 1100 ГК РФ возложил на КГУЗ гражданско-правовую ответственность по возмещению морального вреда, причиненного Ж.

Если судом будет установлено, что основной причиной наступления вреда является тяжесть самого заболевания или его неизлечимый характер, исковые требования пациента не подлежат удовлетворению.

Пример

С иском к центральной районной больнице о взыскании компенсации морального вреда в суд обратилась М. Свои исковые требования она мотивировала тем, что в результате невнимательности и некомпетентности медицинских работников ее дочери Ю. был поставлен неправильный диагноз, не было вовремя начато лечение, что привело к смерти ребенка.

Из медицинской карты стационарной больной Ю. следовало, что она поступила в больницу 23 июля 2004 г. с диагнозом ОРВИ. В результате проведенного 26 июля ультразвукового обследования у Ю. было обнаружено объемное образование в забрюшинном пространстве слева. Как указывалось в истории болезни, Ю. была сделана операция (лапаротомия) и частично удалена опухоль. Полное удаление опухоли оказалось невозможным, поскольку существовал риск обильной кровопотери и летального исхода. В дальнейшем Ю. была переведена в онкологическое отделение детской больницы с диагнозом "опухоль забрюшинного пространства" (нейробластома), а 10 сентября 2004 г. после проведенной операции по удалению опухоли наступила смерть Ю. Диагноз клинический заключительный - нейробластома, порок сердца.

Оценив доказательства по делу, суд пришел к выводу, что вины медицинских работников в смерти дочери истицы нет: пациентка регулярно наблюдалась врачами, заболевание было выявлено своевременно, медицинская помощь оказана в полном объеме. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы в тактике лечения Ю. не было дефектов, которые могли бы повлиять на состояние больной и исход заболевания. Выявление онкологического заболевания и врожденного порока сердца в трехмесячном возрасте не свидетельствует о поздней диагностике. После обнаружения опухоли Ю. была своевременно направлена в хирургическое отделение больницы, причиной смерти стало злокачественное опухолевое заболевание.

Причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность совершить определенное действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, совершение действия могло привести к положительному исходу.

Пример

Решением суда удовлетворен иск А. к центральной районной больнице. Суд установил, что сын истицы скончался в результате противоправного бездействия хирургов больницы, допустивших задержку оперативного вмешательства не менее чем на 18 ч при явной клинической картине кишечной непроходимости у ребенка, что вызвало воспаление кишки, перитонит, эндотоксический шок и смерть.

Вина исполнителя медицинских услуг

Вина причинителя вреда является четвертым условием наступления от­ветственности. Вина представляет собой психическое отношение субъекта к совершаемому противоправному действию и возможным последствиям.

При прямом умысле нарушитель осознает противоправность своего поведения и желает наступления неблагоприятных последствий. При косвенном умысле лицо сознательно допускает наступление неблагоприятных последствий либо относится к ним безразлично.

При совершении противоправных действий по неосторожности лицо либо не предвидит наступления неблагоприятных последствий, хотя при должной внимательности и осмотрительности должно было предвидеть (небрежность), либо предвидит наступление неблагоприятных последствий, но самонадеянно рассчитывает их предотвратить (легкомыслие).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если будет доказано, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). При этом именно медицинское учреждение обязано представить доказательства своей невиновности в причинении вреда здоровью пациента. В соответствии с п. 2 ст. 1064 ГК РФ законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя.

Так, независимо от вины медицинского учреждения подлежит возмещению вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента при осуществлении деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ).

Повышенно опасной законодатель признает деятельность, осуществление которой создает высокую вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами.

Согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ "лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства".

Пример

Решением суда супругам О. отказано в иске к краевому учреждению здравоохранения о взыскании с ответчиков компенсации морального вреда. С учетом требований п. 2 ст. 1064 и ст. 151 ГК РФ суд пришел к выводу об отсутствии вины ответчиков в смерти дочери истцов, наступившей 23 октября 2004 г. в результате нарушения функции кишечника после проведенной операции по удалению аппендикса.

По заключению судебно-медицинской экспертизы, несмотря на достаточное техническое оснащение медицинским оборудованием и высокую квалификацию, медицинские работники не могли в послеродовом периоде своевременно поставить диагноз острого аппендицита дочери истцов в связи с атипичным расположением червеобразного отростка (за слепой кишкой, забрюшинно). Атипичное расположение червеобразного отростка обусловило нетипичную клиническую картину острого аппендицита и трудность его своевременной диагностики.

Медицинские работники могут привлекаться к различным видам юридической ответственности:

ü гражданско-правовой;

ü дисциплинарной;

ü административной;

ü уголовной.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности – это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, жизнь и здоровье. Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, являются Гражданский кодекс РФ и Закон РФ «О защите прав потребителей». Гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности наступает при нарушении медицинскими или фармацевтическими работниками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит врачебное преступление, то привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Для медицинского персонала может наступить гражданская ответственность при неосторожном причинения легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), ненадлежащего исполнения медицинской услуги (ст.ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ), вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 732 ГК РФ); при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях.

Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при следующих обстоятельствах: в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2; ст. 28 п. 1 УК РФ) или как объективно непреодолимого (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 2 УК РФ); в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ); в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ), крайней необходимости (ст. 1067 п. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ); при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГК РФ).

Дисциплинарная ответственность медицинских работников наступает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность.

Административная ответственность наступает согласно нормам Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья.

Административные правонарушения посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность отражены в гл. 6 (КоАП РФ).

КоАП РФ устанавливается административная ответственность за:

ü сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1. КоАП РФ);

ü за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка (ст. 6.2. КоАП РФ);

ü за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий (ст. 6.3. КоАП РФ);

ü нарушение санитарно-эпидемиологических требовании к жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий и сооружений, оборудования и транспорта (ст. 6.4. КоАП РФ);

ü нарушение требований, предъявляемых к питьевой воде (ст. 6.5. КоАП РФ);

ü нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6. КоАП РФ);

ü нарушение требований, предъявляемых к условиям воспитания и обучения (ст. 6.7. КоАП РФ);

ü нарушение норм, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 6.8., ст. 6.16. КоАП РФ).

Уголовная ответственность медицинских работников наступает в соответствие с нормами Уголовного кодекса РФ (УК РФ).

Изучение и анализ экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинению медицинских работников в дефектах их деятельности позволяют следующим образом классифицировать их профессиональные преступления.

Преступления против жизни и здоровья .

Статья 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности". Неосторожное причинение смерти может быть результатом, как действия, так и бездействия медицинского работника, что нередко проявляется в виде грубого нарушения или невыполнения профессиональных правил, невнимательности, небрежности, самонадеянности и т.д.

С юридической точки зрения преступные действия, повлекшие смерть потерпевшего, могут рассматриваться в том случае, когда виновный не имел умысла на причинение смерти потерпевшего, но между его действиями или бездействием и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Например: проведение плановой операции без наличия запаса крови соответствующей группы, проведение рентгеноконтрастного исследования без предварительного определения индивидуальной чувствительности больного, дача больному вместо необходимого лекарства другого, трансфузия больному крови несовместимой группы и т.д.

Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией". В этой статье предусматривается ответственность фактически за два самостоятельных преступления. С одной стороны имеется в виду создание ситуации, чреватой опасностью заражения, с другой – факт заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, что в основном и встречается в сфере здравоохранения.

Субъектами преступления нередко являются медицинские работники станций переливания крови и аптек (фармацевты), нарушившие свои профессиональные обязанности (использование нестерилизованных инструментов, некачественная проверка донорской крови или крови лиц, проходящих освидетельствование, несоблюдение обязательных мер асептики и антисептики). Вина медицинских работников проявляется в форме преступной небрежности или легкомыслия. Преступление считается оконченным независимо от того, заразилось ли лицо, поставленное в опасность, или в силу особенностей организма избежало этого.

Статья 123 УК РФ "Незаконное производство аборта". Незаконный аборт состоит в действиях, направленных на прерывание беременности женщины другим человеком при определенных условиях. Незаконным производством аборта признается искусственное прерывание беременности, если оно совершено вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования, или при наличии противопоказаний для его проведения.

В тех случаях, когда аборт произведен вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, уголовная ответственность наступает независимо от иных обстоятельств (наличие показаний для производства аборта, согласие женщины и т.п.), при которых была выполнена операция. В качестве отягчающего обстоятельства предусмотрена прежняя судимость за незаконное производство аборта.

Статья 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". Законодательство Российской федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава РФ возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их ведомственной и иной принадлежности. Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались.

Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Первая часть статьи, помимо врачей и среднего медицинского состава, может относиться к младшему персоналу и к близким родным больного. Вторая часть касается главным образом врачей и среднего медицинского персонала.

Согласно "Инструкции о порядке и правилах оказания первой неотложной помощи" к случаям, требующим оказания первой неотложной помощи, относятся: тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, угрожающие жизни. Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна быть оказана каждым медработником, как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах его профессиональной компетенции. Доставленным в лечебные учреждения неотложная помощь должна оказываться во всякое время медперсоналом, а если требуется неотложное вмешательство специалиста, должен быть обеспечен его срочный вызов. Первую неотложную помощь лицам, находящимся на улице (вне дома), должен оказывать каждый присутствующий медработник.

Участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка, если требуется неотложное вмешательство, а больной без опасности для жизни или явного вреда для здоровья не может быть доставлен в лечебное учреждение. К таким случаям относятся продолжительные роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появление эпидемических заболеваний.

Уважительной причиной, по которой к врачу не может быть применена ст. 124, является его болезнь или невозможность в момент вызова оставить другого тяжелого больного.

Неуважительными причинами неоказания медицинской помощи считаются, если при вызове врача в ночное время он не желает воспользоваться предоставленным транспортом, а также ссылается на отсутствие познаний в той или иной медицинской специальности.

Статья 125 УК РФ "Оставление в опасности". Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

Необходимо различать две ситуации – когда лицо было обязано оказать помощь и когда сам виновный поставил потерпевшего в опасное для жизни состояние и оставил без помощи.

Помощь, например, обязаны оказывать: по закону – родители несовершеннолетним детям; дети престарелым родителям; в связи с выполнением служебных обязанностей – учителя школ и воспитатели дошкольных учреждений детям, находящимся у них для обучения или на попечении; в силу договора – сиделка, приглашенная для ухода за тяжело больным, и т.п.

Поставление потерпевшего в опасное для жизни и здоровья состояние означает, что ситуация опасности возникла в результате действия виновных. В судебной практике чаще всего встречаются случаи оставления в опасности пострадавших от дорожно-транспортных происшествий при отсутствии вины водителя в нарушении правил дорожного движения; подбрасывания новорожденных младенцев при недоказанности умысла на убийство.

Преступления против здоровья населения и общественной нравственности .

Статья 228 УК РФ "Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Нарушение правил производства, изготовления, переработки, хранения, учета, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, а также веществ, инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, находящихся под специальным контролем, если это деяние совершено лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил.

Данные деяния посягают на законный порядок оборота наркотических средств и психотропных веществ и здоровье населения. Обязательства контролировать оборот наркотических средств и психотропных веществ и устанавливать ответственность за действия в сфере их незаконного оборота для Российской Федерации вытекают из участия в международных договорах по этим вопросам. На сегодняшний день действуют: Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 г. о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах; Конвенция о психотропных веществах 1971 г.; Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Эти Конвенции были ратифицированы еще Советским Союзом.

Важность указанных международных правовых документов заключается в том, что в качестве приложений каждая из них содержит определенные перечни (списки, таблицы): Единая конвенция 1961 г. – Списки I-IV, включающие наркотические средства, в том числе препараты, находящиеся под международным контролем; Конвенция 1971 г. – Списки I-IV, куда входят психотропные вещества, также находящиеся под международным контролем; Конвенция 1988 г. – Таблицы I и II, содержащие вещества, часто используемые при незаконном изготовлении наркотических средств и психотропных веществ и потому требующие контроля.

Статья 229 УК РФ "Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Под хищением понимаются совершенные с корыстной целью безвозмездное изъятие и (или) обращение наркотических средств или психотропных веществ в пользу виновного или других лиц, причинившие ущерб собственнику или иному владельцу таких средств или веществ. Предметом хищения здесь могут быть любые наркотические средства или психотропные вещества, в том числе и не имеющие государственной цены, а изготовленные кустарными методами.

Статья 233 УК РФ "Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ". Предметом преступления являются рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных веществ, которые являются единственным документом такого содержания для граждан. Под иными документами следует понимать любые другие документы, которые в соответствии с установленным порядком дают право на получение наркотических средств или психотропных веществ в процессе осуществления деятельности в сфере их законного оборота. Это может быть заявка медицинского учреждения на получение указанных средств или веществ (сертификат, свидетельство), постоянного комитета по контролю наркотиков, необходимый для получения лицензии на деятельность по обороту наркотиков, документ, выдаваемый органом внутренних дел и подтверждающий наличие условий для сохранности наркотических средств или психотропных веществ, например, для аптечных учреждений лицензия, дающая право на соответствующую деятельность, и др.

Статья 235 УК РФ "Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью – занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности".

Лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами без образования юридического лица. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Минздравом РФ, а лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Лицензия может быть выдана юридическому или физическому лицу при наличии у него диплома о среднем или высшем медицинском образовании и сертификата на определенный вид деятельности.

Лицо привлекается к уголовной ответственности за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью к уголовной ответственности, только если это повлекло вред здоровью, либо смерть человека по неосторожности.

Статья 237 УК РФ "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей". По содержанию информация о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья человека либо для окружающей среды, является сведениями о неблагоприятных воздействиях окружающей природной среды, вызванных хозяйственной или иной деятельностью, об авариях, катастрофах и стихийных бедствиях. Это может быть также информация о факторах, вызывающих вредное влияние на здоровье и представляющих для него опасность, например, об эпидемиологической обстановке в месте проживания, о возможности распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, о качестве питьевой воды и т.д.

Экологические преступления.

Статья 247 УК РФ "Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов" – производство запрещенных видов опасных отходов, транспортировка, хранение, захоронение, использование или иное обращение радиоактивных, бактериологических, химических веществ и исходов с нарушением установленных правил, если эти деяния создали угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде.

Целью данной нормы является недопущение производства запрещенных видов отходов и обеспечение соблюдения установленных правил оборота экологически опасных веществ и отходов.

Статья 248 УК РФ "Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами". Предметом данного преступления являются микробиологические либо другие биологические агенты и токсины, т.е. микроорганизмы и сложные соединения белковой природы бактериального, растительного или животного происхождения, способные при попадании или контакте с организмами человека или животных вызывать их заболевания или гибель.

Статья 250 УК РФ "Загрязнение вод". Загрязнение, засорение, истощение поверхностных или подземных вод, источников питьевого водоснабжения либо иное изменение их природных свойств, если эти деяния повлекли причинение существенного вреда животному или растительному миру, рыбным запасам, лесному или сельскому хозяйству, массовую гибель животных или смерть человека.

Статья 251 УК РФ "Загрязнение атмосферы". Нарушение правил выброса в атмосферу загрязняющих веществ или нарушение эксплуатации установок, сооружений или иных объектов, если эти деяния повлекли загрязнение или иное изменение природных свойств воздуха, причинение вреда здоровью или смерть человека.

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления

Статья 285 УК РФ "Злоупотребление должностными полномочиями". Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 286 УК РФ "Превышение должностных полномочий". Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 289 УК РФ "Незаконное участие в предпринимательской деятельности". Учреждение должностным лицом организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность, либо участие в управлении такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме.

Статья 290 УК РФ "Получение взятки". Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Статья 292 УК РФ "Служебный подлог". Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Статья 293 УК РФ "Халатность". Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Рассматриваемое преступление заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Для уголовной ответственности необходимо, чтобы такое отношение к службе повлекло последствия – существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Чаще всего речь идет о причинении материального ущерба, но в результате халатности может наступить и иной существенный вред. При этом следует иметь в виду, что в УК ответственность за неосторожное причинение смерти либо тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (врача, медицинской сестры и т.д.) предусмотрена соответственно ч. 2 ст. 109 и ч. 4 ст. 118 УК как преступление против личности.

Гражданско-правовая ответственность – это предусмотренная законом (или договором) мера государственного принуждения, применяемая для восстановления нарушенных прав потерпевшего, удовлетворения его за счет нарушителя. Гражданско-правовая ответственность состоит в претерпевании лицом, совершившим правонарушение, санкций имущественного характера, взыскиваемых по заявлению потерпевшей стороны и направленных на восстановление ее имущественного положения. Особенности гражданско-правовой ответственности предопределены отношениями, складывающимися в области гражданско-правового регулирования. Это отношения между свободными, равноправными партнерами, построенные с учетом их интересов и носящие в основном имущественный характер.

Признаки гражданско-правовой ответственности:

· нацелена на имущественную сферу должника, а не на его личность;

· направлена на восстановление имущественного положения потерпевшей стороны (санкции взыскиваются в ее пользу);

· применяется по требованию потерпевшей стороны, которая сама решает, прибегать ей к мерам имущественного воздействия на должника или нет.

Гражданско-правовая ответственность наступает независимо от уголовной, административной или дисциплинарной ответственности и применяется отдельно либо дополняет их. Для ее возникновения необходимо наличие особого основания – состава гражданского правонарушения.

Гражданское правонарушение – это нарушение гражданских прав других лиц или невыполнение своих гражданских обязанностей, предусмотренных Гражданским кодексом (ГК) , другими правовыми актами в сфере гражданского права или договором.

Признаки (условия) гражданского правонарушения:

1) противоправность поведения;

2) наличие ущерба (убытков);

3) причинная связь между противоправным поведением и ущербом (убытками);

4) вина правонарушителя.

Особенности гражданской ответственности:

· характеристика субъекта не является обязательным элементом состава правонарушения;

· вина субъекта не является обязательным условием.

Анализ практики судебных рассмотрений по искам пациентов последних лет показывает, что доказать все четыре признака гражданского правонарушения – дело очень сложное, практически невозможное . Особенно затруднительна ситуация, когда врач предпринял неверные действия (бездействовал), поскольку не располагал необходимыми знаниями для правильных действий. Во многих странах такая ситуация ведет к безусловному обвинению врача в непредумышленном убийстве и даже потере врачом права на работу по специальности.

Обсуждается возможность привлечения к ответственности врачей по искам пациентов на основании так называемых «усеченных» составов гражданских правонарушений. То есть речь идет о возможности наступления гражданской ответственности без доказательства вины причинителя вреда. В результате, вынося решение о необходимости компенсации ущерба, причиненного предоставлением услуг, суд будет исходить из концепции связи вреда с действиями врача, не изучая вопрос об умысле (вине), что должно резко изменить весь ход разбирательства медицинских дел. Следствием этого станет резкое увеличение числа случаев, когда врачи будут вынуждены компенсировать ущерб, причиненный здоровью пациентов. На сегодняшний день «усеченный состав правонарушения» применяется при рассмотрении споров, возникающих вследствие оказания некачественной платной медицинской услуги, поскольку эти отношения регулируются законом «О защите прав потребителя», предусматривающим подобный порядок.

Обязательным элементом состава гражданского правонарушения всегда является противоправное поведение. Под противоправным поведением понимается поведение (действие или бездействие), противоречащее правовым нормам. Для признания бездействия противоправным требуется, чтобы оно имело место, когда лицо в силу закона, договора или иного основания должно было действовать активно. Например, непредоставление информации о состоянии здоровья пациента, непринятие администрацией лечебного учреждения мер по созданию условий, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям.

Существует целый ряд обстоятельств, при наличии которых лицо не считается действующим противоправно. К ним относятся:

Крайняя необходимость;

Необходимая оборона;

Оказание медицинской помощи пациенту в критическом для жизни состоянии;

Согласие лица на причинение вреда, если действия причинителя не нарушают нравственных принципов общества (например, согласие на пересадку органов или тканей при соблюдении законодательства);

Односторонний отказ от исполнения обязательства в случае существенного нарушения договора.

В этих случаях вред возмещению не подлежит, за исключением вреда, причиненного в состоянии крайней необходимости: по решению суда он может быть возмещен лицом, причинившим вред, или лицом, в интересах которого действовал причинивший вред.

В настоящее время считается, что при решении вопроса о противоправности недостаточно ограничиваться оценкой соответствия действий медицинского работника одним лишь действующим нормативам . При осуществлении профессиональной деятельности и при производстве ее оценки в медицине необходимо руководствоваться проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии – всем тем, что формирует обычаи медицинской практики. Именно обычаи медицинской практики являются тем основополагающим источником профессиональных установлений, которым следует руководствоваться при оценке действий медицинского работника в конкретных ситуациях.

Обычаи медицинской практики в какой-то их части могут быть включены в специальные правила. Однако затруднительно их включить в закон, поскольку «являясь ограниченным нормой права и выражая интересы государства, обычай медицинской практики утрачивает приспособляемость к интересам пациента» . Обычаи медицинской практики могут быть изложены в актах профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе или специальном правиле. Однако охватить всю совокупность обычаев медицинской практики были бы не в состоянии и подобные акты корпораций медиков, поэтому обычаи медицинской практики по преимуществу остаются неписанным руководством к действию.

Вторым условием состава гражданского правонарушения является наличие ущерба, а в медицинской практике – причиненный пациенту вред. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим, погребение и др.). Согласно Гражданскому кодексу Республики Беларусь, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Обязанность организации возместить вред, причиненный по вине ее работников (ст. 937 ГК), наступает не только тогда, когда они являются постоянными работниками нанимателя, но и в случаях причинения вреда временными или нештатными работниками, а также лицами, выполняющими работу по трудовым соглашениям. Лечебные учреждения несут ответственность за повреждение здоровья пациента не только по вине их медицинского персонала, но и привлеенных ими внештатных консультантов.

Ответственность за вред, причиненный здоровью пациента, наступает в форме денежной компенсации. Очень часто ненадлежащее врачевание влечет одновременно имущественный и моральный вред, который также подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме. Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с неправильным, ошибочным лечением или диагностикой (разглашение врачебной тайны также приносит преимущественно нравственные страдания). Размер возмещения морального вреда определяет сам пострадавший, и для этого нет ясных критериев. Суд взвешивает моральный вред, исходя из аргументов истца и ответчика.

Наличие причинной связи между противоправным поведением и ущербом (наступившим вредом) – третье условие состава гражданского правонарушения. Часто причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно установить (например, медицинская сестра ввела пациенту завышенную дозу лекарственного средства, находясь в состоянии алкогольного опьянения, и причинила ему тяжкое телесное повреждение). Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием не какого-либо одного определенного лица, а целого ряда фактов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию. Важно установить, какие обстоятельства являлись причинами вредоносного результата, а также какое из нескольких действий (бездействий) следует признать случайной или необходимой причиной. Чаще всего важнейшим доказательством причинной связи между действиями медицинского работника и причиненным им пациенту вредом являются заключения судебно-медицинской экспертизы, однако в отдельных случаях при всем опыте и знаниях медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствие причинной связи. Поэтому одного доказательства, в том числе заключения судебно-медицинской экспертизы, не всегда достаточно для решения вопроса об ответственности.

Вина (психически-волевое отношение правонарушителя к совершаемому деянию или его последствиям) – последний (четвертый) компонент состава гражданского правонарушения. Выделяют две формы вины – умысел и неосторожность, но в гражданском праве для применения ответственности не имеет значения, действовал причинитель вреда умышленно или неосторожно. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников в ненадлежащем исполнении своих служебных обязанностей. Гражданин, причинивший вред в таком состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или руководить ими (кроме тех ситуаций, когда результатом подобного состояния стало употребление спиртных напитков, наркотических средств и т.п.), не отвечает за причиненный им вред (ст. 947 ГК Республики Беларусь).

Если медицинский работник был осужден судом за нарушение своих обязанностей (привлечен к уголовной ответственности) или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреждения не вызывает сомнения.

В юридической науке и практике гражданско-правовую ответственность принято делить на договорную и внедоговорную. Договорная ответственность наступает вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств, внедоговорная – в случаях причинения вреда, не связанного с неисполнением (ненадлежащим исполнением) договорных обязательств. Договорная ответственность наступает в случаях, когда в законе либо прямо установлены формы и пределы ответственности за нарушение условий определенных договоров либо сторонам предоставлено право самим оговаривать в договорах виды и условия ответственности. Внедоговорная ответственность определяется только законом либо предписаниями иных правовых актов.

В настоящее время чаще всего при возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, имеет место внедоговорная ответственность. О договорной ответственности может идти речь, когда имеется договор на оказание платных медицинских услуг, либо при применении Закона Республики Беларусь «О защите прав потребителей». Если вред жизни и здоровью пациента причиняется при исполнении договора (например, при оказании платной медицинской помощи), тогда потерпевший вправе заявить иск либо из договора, либо из деликта. Внедоговорную ответственность часто именуют деликтной ответственностью – в римском праве delikt означает «противоправное действие, правонарушение».

Перечень гражданско-правовых правонарушений никем заранее не установлен – любое причинение вреда или нарушение обязательства (например, обязательства оказывать больным качественную и безопасную помощь) может служить основанием для наступления ответственности. К числу наиболее типичных правонарушений в сфере медицинской помощи, являющихся основанием для предъявления пациентом требований о возмещении вреда, следует отнести четыре группы ситуаций:

1. Оказание пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества:

Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

2. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациента:

Заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

Внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

Осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

3. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

– преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

– преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

4. Другие нарушения, ущемляющие права пациентов, гарантированные законом Республики Беларусь «О здравоохранении».

В отличие от уголовного права, где существует презумпция невиновности, в гражданском праве рассматривается презумпция вины причинителя вреда. Это означает, что в случае неблагоприятного результата лечения отсутствие вины медицинского учреждения должно доказываться им самим, иначе его вина будет признана установленной.

Основной (общей) формой гражданской ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, является возмещение убытков.

Убытки – расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет в будущем произвести для восстановления нарушенного права; утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб); а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя.

В случае договорной ответственности предусмотрены различные способы возмещения убытков при обнаружении недостатков выполненной услуги:

· безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

· соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;

· безвозмездное повторное оказание услуги;

· возмещение понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги.

Потерпевший также вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги.

Примерный перечень подлежащих возмещению расходов в соответствии с ГК и постановлением пленума Верховного суда:

– утраченный потерпевшим заработок;

– доход, который он имел либо определенно мог иметь;

– дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение (включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего лица), приобретение специальных транспортных средств (их техническое обслуживание, капитальный ремонт и т.п), подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет прав на их бесплатное получение.

Расходы на дополнительное питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе дополнительного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы. Если потерпевший нуждается в специальных транспортных средствах (автомобиль с ручным управлением, мотоколяска), вред подлежит возмещению в пределах стоимости того транспортного средства, которое определено МРЭК. Потерпевшему, нуждающемуся как в специальном медицинском, так и в бытовом уходе, расходы на бытовой уход возмещаются сверх расходов на специальный медицинский уход. Потерпевший имеет право на возмещение расходов по уходу независимо от того, кем он осуществляется, понесены ли расходы фактически, начислена ли надбавка к пенсии на посторонний уход.

Взыскание дополнительных расходов потерпевшему может быть произведено и на будущее время в пределах сроков, указанных в заключении МРЭК или судебно-медицинской экспертной комиссии. В случае смерти потерпевшего раcходы на погребение возмещаются лицу, фактически понесшему эти расходы, организацией или гражданином, ответственными за вред, связанный со смертью.

Размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его откорректированному в установленном порядке с учетом инфляции среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья. В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсации за неиспользованный отпуск и выходное пособие по увольнению. За период временной нетрудоспособности и отпуска по беременности и родам выплаченное пособие учитывается. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции. Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

В случае, когда потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленного законодательством пятикратного размера базовой величины.

Если в заработке (доходе) потерпевшего до причинения ему увечья или иного повреждения здоровья произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможность изменения оплаты труда потерпевшего), при определении его среднемесячного заработка (дохода) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В случае увечья или иного повреждения здоровья несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати лет (малолетнего) и не имеющего заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить расходы, вызванные повреждением здоровья. По достижении малолетним четырнадцати лет, а также в случае причинения вреда несовершеннолетнему в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, не имеющему заработка (доходов), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить потерпевшему помимо расходов, вызванных повреждением здоровья, также вред, связанный с утратой или уменьшением его трудоспособности, исходя из установленного законодательством пятикратного размера базовой величины. Если ко времени повреждения его здоровья несовершеннолетний имел заработок, то вред возмещается исходя из размера этого заработка, но не ниже установленного законодательством пятикратного размера базовой величины. После начала трудовой деятельности несовершеннолетний, здоровью которого был ранее причинен вред, вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого им заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности, или заработка работника той же квалификации по месту его работы.

Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медперсонала пациент умер, то право на возмещение вреда за счет медицинского учреждения имеют:

Нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

Ребенок умершего, родившийся после его смерти;

Один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет, либо, хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

Лица, состоявшие на иждивении и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

В этом случае вред возмещается:

Несовершеннолетним – до достижения восемнадцати лет;

Учащимся старше восемнадцати лет – до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до двадцати трех лет;

Женщинам старше пятидесяти пяти лет и мужчинам старше шестидесяти лет – пожизненно;

Инвалидам – на срок инвалидности;

Одному из родителей, супругу либо другому члену семьи, занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, – до достижения ими четырнадцати лет либо до изменения состояния их здоровья.

Вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного по вышеуказанным правилам (ст. 955 ГК), которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты. Установленный каждому из имеющих право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца размер возмещения не подлежит дальнейшему перерасчету, кроме случаев:

1) рождения ребенка после смерти кормильца;

2) назначения или прекращения выплаты возмещения лицам, занятым уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего кормильца;

3) назначения выплаты возмещения вреда лицам, состоявшим на иждивении и ставшим нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Во всех случаях возмещения вреда его размер может быть изменен (например, если трудоспособность потерпевшего в дальнейшем уменьшилась или возросла, если имущественное положение гражданина, на которого возложена обязанность возмещения вреда, улучшилось или ухудшилось в связи с повышением стоимости жизни и увеличением базовой величины).

В случае смерти потерпевшего расходы на погребение возмещаются лицу, фактически понесшему эти расходы, организацией или гражданином, ответственными за вред, связанный со смертью (ст.963 ГК). Возмещению подлежат лишь действительно понесенные и необходимые расходы. При определении необходимых расходов на услуги по похоронному обслуживанию руководствуются ценами и тарифами на услуги, оказываемые предприятиями по похоронному обслуживанию. Возмещение затрат на памятник определяется исходя из фактической стоимости, но не выше стоимости стандартного гранитного памятника. Расходы на приобретение продуктов питания на поминки (включая спиртные напитки) возмещаются лицу, фактически понесшему их, также в пределах действительных и необходимых затрат.

Важно знать, что даже в случае, если вины отдельных сотрудников (врачей, медсестер) невозможно доказать, но связь ущерба с лечением доказана, то ответственность ЛПУ наступает в полном объеме. Условия договора об оказании медицинской услуги не могут ущемлять прав пациента. Например, согласие на все возможные осложнения, зафиксированное в договоре, ничего не значит, поскольку ущемляетправа пациента.

Ненадлежащее исполнение медицинской услуги не всегда связано с причинением вреда жизни или здоровью пациента. Бывают ситуации, когда никакого вреда не причинено, но услуга или не оказана вообще или оказана плохо, либо оказанная услуга не соответствует условиям договора.

Возмещение морального вреда. Моральный вред определяется как физические и нравственные страдания. Физические страдания – это физическая боль, функциональное расстройство организма, изменения в эмоционально-волевой сфере, иные отклонения от обычного состояния здоровья, которые являются последствием действий (бездействия), посягающих на нематериальные блага или имущественные права гражданина. Нравственные страдания, как правило, выражаются в ощущениях страха, стыда, унижения, а равно в иных неблагоприятных для человека в психологическом аспекте переживаниях, связанных с утратой близких, потерей работы, раскрытием врачебной тайны, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, с ограничением или лишением каких-либо прав граждан и т.п.

От вышеуказанных страданий следует отличать временные огорчения, неудобства, незначительные переживания, так как последние моральным вредом не являются. Вряд ли удастся убедить суд в том, что неудобная постель или холодный процедурный стол причинили страдания.

К моральному вреду, причиненному при оказании медицинской услуги, можно отнести следующие физические страдания:

– боль от неправильно проведенных или противопоказанных врачебных манипуляций (лечения) или их последствий;

– боль, которая могла быть облегчена доступными способами и средствами, но не была облегчена;

– боль, возникшая или продолжающаяся в результате неоказания (несвоевременного оказания) медицинской помощи;

– чувство голода, жажды и т.п. в результате нарушений условий договора (или нормативных актов) о пребывании в стационаре, либо в связи с последствиями неправильных (противопоказанных) врачебных действий (бездействия).

К нравственным страданиям можно отнести чувства гнева, обиды, горя, унижения и т.п. из-за потери работы, невозможности продолжать занятия спортом, социальной неадаптированности, нарушения привычного образа жизни, невозможности иметь детей, жить нормальной половой жизнью и т.п.; в связи с увечьем; потери родных или близких людей.

Предусмотреть все возможные ситуации, свидетельствующие о причинении морального вреда, невозможно и нецелесообразно. В каждом конкретном случае вопрос о наличии морального вреда решается особо, с учетом всех нюансов.

Право на возмещение морального вреда возникает у пациента только при наличии вины (в форме умысла или неосторожности) причинителя вреда. Учитывать это необходимо, поскольку физические и нравственные страдания, также как и вред здоровью при оказании медицинской услуги, могут возникнуть и без вины медицинского учреждения.

Возмещение морального ущерба возможно только в судебном порядке. Моральный вред, причиненный гражданину неправомерными действиями, возмещается при наличии вины медицинских работников. Основа морального вреда при причинении страдания может определяться судебно-медицинской экспертизой. в случае разглашения врачебной тайны устанавливаются последствия при обнародовании этих сведений для человека. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выраженная в ненадлежащем выполнении своих служебных обязанностей. После возмещения вреда пациенту лечебное учреждение имеет право обратного требования (предъявление регрессного иска) к виновному работнику.

Моральный вред должен возмещаться при наличии тех же оснований, что и для возмещения имущественного вреда, при этом правом на его возмещение в форме единовременно взысканной суммы обладает потерпевший, а в случае его гибели – лица, которым причинен моральный вред.

Наибольшие трудности возникают при определении размера компенсации за причиненный моральный вред. Если силу страданий можно определить как сильную, слабую или среднюю, то денежный размер компенсации такими категориями определить невозможно. Никаких утвержденных методик определения размера компенсации морального вреда нет. В соответствии со ст. 152 ГК Республики Беларусь при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических или нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Свой вывод о конкретном размере морального вреда суд должен в решении мотивировать. Практика показывает, что в большинстве случаев суд при определении размера компенсации учитывает:

– умышленность причинения вреда;

– является ли медицинское учреждение бюджетным или коммерческим (с бюджетных организаций компенсация, как правило, взыскивается в меньшем размере);

– степень телесных повреждений (при увечье) и в целом значимость неблагоприятных последствий;

– возможность загладить неблагоприятные последствия;

– длительность и силу страданий;

– личность потерпевшего и его самооценку.

Таким образом, гражданско-правовая ответственность – один из важнейших видов правовой ответственности медицинских работников. Это направление будет развиваться в рамках новой комплексной отрасли – медицинского права.

Гражданско-правовая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений

Гражданско-правовая ответственность врача заслуживает отдельного рассмотрения. В этой связи крайне важно понять, какие основания ответственности медицинских работников предусмотрены законодательством, а также как пациент и врач могут защитить свои права. Для получения квалифицированной помощи в категории дел, связанных с причинением вреда, пациенту следует обратиться к юристу, специализирующемуся на медицинских делах.

Основания наступления ответственности

Прежде всего, стоит выделить две группы оснований гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Во-первых, это юридические основания. Гражданским законодательством ответственность предусмотрена за вред, причинённый вследствие некачественного оказания услуг, в частности медицинских (ст. 1095 ГК РФ). Важно понимать, что в этом случае медицинский работник несёт ответственность вне зависимости от вины и наличия договорных отношений. Помимо этого, пациент медицинской организации защищается законом наравне с потребителем. Учитывая этот факт, большое значение имеет квалифицированное юридическое сопровождение медицинской организации.

Главным фактическим основанием ответственности является причинение вреда здоровью. Кроме того, необходимо установление причинно-следственной связи, а также противоправность и действий причинителя вреда, а также отношения, сложившиеся между врачом и медицинским учреждением (ст. 1068 ГК РФ).

Понятие противоправности

В доктрине есть различные точки зрения на понятие противоправности. Самая радикальная из них состоит в том, что любые действия, которые в конечном счёте причинили вред, являются противоправными. Однако в отношении медицинской деятельности противоправными стоит признавать только те действия, которые нарушают законодательные акты, ведомственные акты, должностные инструкции, договор и иные стандарты оказания медицинской помощи. В то же время это не отменяет презумпции противоправности вреда, а значит, что соблюдение всех необходимых норм должно быть доказано медицинской организацией. В этой связи необходимо обратиться к юристу по медицинским делам, который поможет разобраться потребителю, какие именно положения были нарушены.

Причинно-следственная связь

Одним из наиболее сложных аспектов ответственности является доказательство связи между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившим вредом. Юрист по медицинским делам вне зависимости от того, чьи интересы он представляет, прежде всего, должен обратить внимание именно на этот аспект. Основным доказательством обычно являются результаты медицинской экспертизы. Помимо этого, очень часто необходимо изучение медицинских документов больного, которые могут указывать на возможность иных причин наступления вреда, например, хронические заболевания. Особое внимание стоит обратить на действия самого потерпевшего.

Вина

Согласно ст.ст. 1095, 1098 ГК РФ медицинская организация несёт ответственность вне зависимости от вины. Обратная ситуация возможна только в случае обстоятельств непреодолимой силы (например, атипичное течение болезни) или нарушения пациентом правил пользования услугой (например, чрезмерные физические нагрузки после операции, о недопустимости которых он был предупреждён). Однако данные обстоятельства должны быть доказаны самой медицинской организацией.

Договор как способ снижения рисков

Договор об оказании платных медицинских услуг может решить множество противоречий между пациентом и врачом. Так, в нём следует закрепить требования к качеству оказываемых услуг. Чаще всего они указываются с отсылками на соответствующие законы, правила или стандарты. При этом необходимо отразить такие характеристики как своевременность оказания услуги, правильность выбора способов диагностики, профилактики и лечения заболевания, а также степень достижения результата услуги. Особую сложность вызывает проблема определения результата качества услуги, поскольку он является крайне субъективным элементом и не будет являться ключевой характеристикой при оценке степени противоправности.

Кроме того, следует помнить о необходимости письменного уведомления пациента о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций врача может повлиять на эффективность оказания услуги. Грамотно составленный договор позволяет пациенту понять, правомерны ли были действия врача, что защищает медицинские организации от необоснованных исков. Кроме того, это может стать весомым доказательством в суде, подтверждающим качество оказанной услуги. В свою очередь, составление подобного рода договоров является важным аспектом юридического сопровождения медицинской организации.