Me заполняет мед карту 2 3. Раздел, посвященный результатам врачебных консультаций и рекомендациям. Кому и зачем необходима медицинская книжка

Приложение 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

Каждый пациент вправе рассчитывать на получение квалифицированной медицинской помощи, поскольку это право, среди прочих, закреплено у нас, у граждан Российской Федерации, в Конституции (статья 41).

Амбулаторная карта пациента: унифицированная форма

Унифицированная форма амбулаторной карты больного/пациента утверждена Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” (далее – приказ № 834). Необходимо отметить, что данный Приказ вступил в силу относительно недавно (09 марта 2015 года), до него действовал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 года № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором были утверждены ранее используемые формы амбулаторной карты пациента.

Соответственно, в результате принятия нового подзаконного нормативного правового акта формы медицинской документации изменились.

Кроме унифицированных форм, установленных вышеуказанными приказами Минздрава России, применяются также формы, утвержденные утратившим уже силу Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 (на данный момент он применяется постольку, поскольку нормативных правовых актов, заменяющих некоторые установленные им формы, до сих пор не принято и Минздравом России данный приказ был рекомендован к применению).

Виды амбулаторных карт

Говоря об унифицированной форме, важно уточнить, что понятие амбулаторной карты пациента не ограничивается исключительно понятием унифицированной формы амбулаторной карты пациента. В медицинских организациях определенного вида ведутся свои специализированные формы амбулаторных карт.

В этой связи приводим в пример такие специализированные карты как: контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у), санаторно-курортная карта (форма № 072/у), санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у), медицинская карта ортодонтического пациента (форма № 043-1/у), учетная форма № 030-1/у-02 “Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью” и ряд других.

Правила и порядок заполнения амбулаторных медицинских карт

Ваша медицинская карта – это больше чем набор информации, это Ваша история болезни (в карте отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности).

Именно поэтому данный медицинский документ следует заполнять в соответствии с определенными правилами заполнения . В большинстве нормативных правовых актов, содержащих в себе унифицированные формы медицинской отчетности, отдельно выделены пункты по порядку заполнения учетной формы медицинской карты. Например, в приказе № 834 для формы № 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (Приложение №1 к указанному приказу) установлен порядок заполнения данной учетной формы (Приложения №2 к указанному приказу).

Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом медицинской организации, вследствие чего она как письменный документ служит основанием для возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями (как и в целом медицинская документация, в перечень которой естественно входят медицинские карты).

Амбулаторная карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента его лечащим врачом (медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов). Записи в амбулаторной карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений , все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача или иного медицинского работника, заполняющего карту (при этом допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке). На каждого пациента заводится только одна амбулаторная карта вне зависимости от того, у какого количества лечащих врачей он наблюдается. Соответственно, амбулаторные карты на пациентов, обратившихся за помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по стандартной форме № 025/у не ведутся, поскольку для них существуют иные установленные законодательством формы учета. Титульный лист амбулаторной карты, на котором обязательно должны быть указаны: полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, номер карты — индивидуальный номер учета карт (установленный медицинской организацией), заполняется работником регистратуры.

То же самое касается вопроса “врачебного почерка”, а также всевозможных описок, дочисток и прочего. Медицинской организации, участвующей в судебном процессе, необходимо понимать, что медицинская документация служит великолепной доказательной базой в судебном процессе, но при условии надлежащности и корректности ее заполнения. Ненадлежащее заполнение медицинской документации зачастую лишает её возможности использовать представленные ей доказательства необходимым образом и резко снижает шансы ее успеха в исходе дела.

Структура и содержание амбулаторной карты пациента

Информацию в отношении структуры и содержания амбулаторной карты пациента можно получить все из того же приказа № 834. Как и любой иной документ, амбулаторная карта пациента имеет титульный лист. Далее, в соответствии с формой № 025/у к указанному приказу, следуют записи соответствующих врачей-специалистов, данные о медицинском наблюдении в динамике, этапный эпикриз пациента, консультация заведующего отделением, заключение врачебной комиссии, данные диспансерного наблюдения, сведения о госпитализациях, сведения о проведенных оперативных вмешательствах (так называемых операциях) в амбулаторных условиях, информация о результатах функциональных методов исследования, и, конечно, окончательный эпикриз. Важно отметить, что в карте тщательным образом отражается каждый этап функционального лечения пациента, именно поэтому она оканчивается эпикризом, подводящим итоги случая лечения (курса лечения).

Содержание амбулаторной карты пациента: самое важное

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (далее – ИДС)

представляет собой тот самый инструмент, который позволяет обозначить границы сотрудничества между врачом и пациентом.

ИДС на современном этапе при предоставлении медицинской помощи является не только необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, но и относится к одной из основных форм медицинской документации, в которой регламентируются действия, связанные с оказанием медицинской помощи. Кроме того, на основе ИДС осуществляются исследования, связанные с экспертным заключением. Также напомним, что медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения информированного добровольного согласия от него или его законного представителя (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”).

Данная строка в новой форме карты скорее всего означает необходимость указания в ней реквизитов оформленных с пациентом ИДС (наименование, дата оформления). ИДС оформляются обычно на отдельных бланках в письменной форме на различные медицинские вмешательства в соответствии с требованиями к статье 20 ФЗ № 323. Подробнее с данным вопросом Вы можете ознакомиться в другой нашей “Согласие и отказ пациента от медицинского вмешательства: правила оформления”.

Данные заключения о смерти пациента

В случае наступления смерти пациента одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного пациента производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается либо болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. После надлежащего оформления данных, амбулаторная карта пациента сдается в архив медицинской организации. Также в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный диагноз; указывается данные медицинского свидетельства о смерти, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов пациента

Заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данную медицинскую организацию в отчетном году (если заболеваний несколько, и они не связаны друг с другом, они также вносятся на лист). Когда лечащий врач пациента не может поставить точный диагноз при первом его обращении, в карту записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

Лист учета дозовых нагрузок

Представляет собой дополнительную документацию к амбулаторной карте пациента, связанной с теми процедурами, которые были ему назначены и выполнены им в определенные сроки. Например, в листе учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях отражается количество рентгеновского излучения при выполнении одной процедуры и срок ее прохождения.

Заключение врачебной комиссии и заключение консилиума врачей

В соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”):

• Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
• Консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, которое проводится в целях установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, а также установления целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.
• Заключение как врачебной комиссии, так и консилиума врачей должно быть отражено в амбулаторной карте.

Критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с надлежащим ведением медицинской документации:

В связи с достаточно широким объемом понятия “критерии оказания медицинской помощи”, которое также имеет достаточно обтекаемое содержание в целом, следует упомянуть еще один подзаконный нормативный правовой акт – Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, который обозначает указанные критерии.

В соответствии с п. 3 указанного приказа установлен следующий критерий оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, что включает в себя также заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой и подтверждение обязательного наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Кроме надлежащего ведения амбулаторной карты пациента, в указанные критерии также входит и проведение первичного осмотра пациента, оформление результатов не только первичного, но и повторных осмотров пациента; документирование диагноза, включая все стадии развития заболеваний; формирование надлежащего плана лечения с учетом назначенных лекарственных средств; оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; проведение диспансеризации в установленном порядке. Дополним, что в виду законодательно закрепленной обязанности медицинской организации в отношении надлежащего ведения амбулаторной карты, все вышеуказанные критерии имеют к этой обязанности косвенное отношение, поскольку вся информация относящиеся к процессу лечения пациента, должна фиксироваться в его карте.

Значение амбулаторной карты пациента в судебном процессе

Амбулаторная карта пациента является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы (далее – СМЭ) по ряду гражданских дел (например, о возмещении вреда, причиненного здоровью) и уголовных дел (например, о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Проведение СМЭ возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н). Конечно, кроме сведений о пациенте, содержащихся в его амбулаторной карте, существуют еще и результаты дополнительно проведенных исследований вне рамок медицинской организации, в которой на пациента была заведена амбулаторная карта (например, рентгеновские снимки или результаты МРТ-исследований), которые могут служить доказательствами в том или ином судебном процессе.

Также напоминаем, что при порядке медицинских расчетов доказательством их осуществления в целом будут являться именно те данные, которые содержатся в амбулаторной карте пациента. Более того, по доказательственной силе медицинская документация, в том числе и амбулаторная карта пациента, представляет собой чуть ли не самое весомое доказательство в пользу той или иной стороны судебного процесса.

Летний сезон – время подготовки документов для оформления детей в школы и детские дошкольные учреждения. Давайте рассмотрим какие медицинские документы и справки нужны, чтобы устроить ребенка в детский сад и школу.

Медицинские документы для оформления ребенка в детский сад и школу

В перечень документов необходимых для устройства ребенка в образовательное учреждение, входят следующие медицинские документы:

Медицинская карта Ф-026у;

Прививочный сертификат (голубая книжка);

Полис обязательного медицинского страхования;

Справка об эпидемиологическом окружении.

Поступление в детский сад и школу производится на основание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них”.

Поэтапные действия в оформлении медицинских документов для поступления в садику и школу

Документацию можно оформить в детской поликлинике по фактическому месту проживания или в частной клинике, имеющей право на представление данной услуги.

Для получения информации о том, каких врачей узкой специализации необходимо пройти для медицинского осмотра ребенка, требуется посетить участкового врача – педиатра.

Медицинский осмотр ребенка проводят:

1. Врач – невролог.

2. Врач – отоларинголог (ЛОР).

3. Врач – хирург.

4. Врач – окулист.

5. Врач – стоматолог.

Дополнительно, по имеющимся показаниям, врач–педиатр выписывает направление для медицинского осмотра к врачу–дерматологу и детскому врачу–гинекологу.

Если малышу исполнилось три года, к вышеуказанному списку добавляются специалисты:

1.Врач–психоневролог.

2.Врач–логопед.

В случае диспансерного наблюдения за ребенком, добавляется осмотр врача осуществляющего контроль за состоянием здоровья ребенка.

Каждый из врачей ставит отметку о результатах осмотра ребенка в его амбулаторной карте (Ф – 112). При оформлении карты для дошкольного образовательного учреждения, участковая медицинская сестра заносит в нее результаты анализов.

Реакция Манту и другие прививки для поступления в садик и школу

При оформлении малыша в детский сад в обязательном порядке проверяют имеющиеся у него прививки, положенные по возрасту, и наличие реакции Манту.

В родильном доме новорожденного прививают первый раз. Это прививка от туберкулеза (БЦЖ). Первая туберкулиновая проба проводится в возрасте одного года. Далее – ежегодно до достижения ребенком четырнадцатилетнего возраста. Результаты проведенных реакций Манту дают возможность отслеживать динамику их влияния на организм в течение всего срока. Поэтому, проба Манту проводится каждый год.

Перед назначением даты проведения реакции Манту необходимо сдать лабораторный анализ крови и анализ мочи. Результаты анализов действительны в течение одного месяца.
Врач–педиатр проведет осмотр ребенка, ознакомиться с результатами анализов. При отсутствии отрицательных показаний со стороны здоровья назначит день процедуры.
Реакция Манту выполняется только здоровому ребенку.

После врачебного осмотра назначается дата профилактической прививки по возрасту.
Если сначала была сделана прививка, то реакция Манту проводится по истечении одного месяца. Календарь прививок на 2019 год по возрасту вы можете посмотреть на нашем сайте.

Группа риска

Если новорожденный не был привит в родильном доме, то он автоматически попадает в группу риска. К этой группе относятся дети, инфицированные ВИЧ и страдающие хроническими заболеваниями, такими как:

Сахарный диабет;

Заболевания почек;

Заболевания дыхательной системы.

При медицинском отводе или родительском отказе от выполнения реакции Манту как альтернатива назначается рентгенография грудной клетки.

Профилактические прививки

Ребенок должен иметь выполненные прививки по возрасту. Если на момент оформления медицинских документов подошел срок вакцинации, то она будет проведена. Далее, положенные вакцинации проводят в детских образовательных учреждениях и школах.

Отказ от прививок

Вам не могут отказать в поступление в детский сад или школу при отказе от выполнения прививок на основание 5 статьи Федерального Закона № 157 и подтверждающим ее приказом № 229, который закрепляет за гражданами России отказ от проведения профилактических прививок оформленный в письменном виде. Отказ родителей от проведения вакцинации оформляется официально, в трех экземплярах.

Отказ должен быть заверен подписями:

Родителей;

Врача–педиатра;

Заведующего детской поликлиникой.

Максимальный срок действия письменного отказа от вакцинации составляет один год со дня подписания его сторонами.

Лабораторные анализы

Помимо прохождения медицинского осмотра у врачей узкой специализации, требуется сдать:

1. Общий анализ крови и анализ мочи. Срок действия результатов – один месяц, сдается перед проведением реакции Манту.

2. Перианальный соскоб и кал на яйца гельминтов. Срок действия результатов – десять дней. Советуем сдать ближе к окончанию оформления медицинских документов.

Заключительный осмотр врачом педиатром

После того, как сданы все требуемые анализы, пройден осмотр у врачей узкой специализации врач–педиатр проводит заключительный медицинский осмотр ребенка. В него входят:

Оценка результатов анализов и пробы Манту;

Измерение роста;

Измерение артериального давления;

Взвешивание массы тела ребенка.

При отсутствии плохих показателей в состоянии здоровья участковая медицинская сестра заполняет медицинскую карту (Ф–026у).

Когда ребенка могут не взять в детский сад

Причины, по которым дети не допускаются к посещению детского сада:

Выявление заболевания врачом узкой специализации;

Негативные результаты лабораторных анализов;

Вираж реакции Манту.

В таком случае врач – педиатр назначит дополнительное обследование и лечение, после которого ребенок сможет пойти в детский сад или школу.

Оформление медицинской карты Ф–026у в детский сад

Медицинская карта на ребенка Ф–026у является официальным документом, действующим на всей территории Российской Федерации. Оформляется один раз, обязателен к предъявлению при поступлении детей в детский сад, а затем школу.

Бланк медицинской карты Ф–026у приобретается самостоятельно, он может иметь разный вид от обычной тетрадки с толстой или мягкой обложкой до длинной тетради.

Как заполняется медицинская карт формы 026у

Родители могут самостоятельно заполнить некоторые графы карты, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

2. Данные о возрасте ребенка.

3. Домашний адрес.

4. Номер телефона.

5. Фамилия, имя, отчество родителей.

6. Возраст родителей.

7. Данные о составе семьи.

8. Жилищно-бытовые условия проживания ребенка.

Частично заполненный документ необходимо сдать медицинской сестре, работающей на вашем участке. Вместе с картой сдается прививочный сертификат и копия страхового полиса ребенка.
В задачу медицинской сестры входит дальнейшее оформление документа. В нем фиксируются сведения о перенесенных ребенком заболеваниях, результатах обследований врачами – специалистами, выполненных вакцинациях и результатах лабораторных анализов. В карту вклеивается копия страхового свидетельства, прикладываются прививочный сертификат и Ф-063.

Документ медицинская сестра передает врачу – педиатру, который составляет официальное медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка, определяет физкультурную группу и рекомендации по условиям обучения ребенка.

Финальный этап. Заведующий поликлиникой заверяет документ личной подписью, работник регистратуры ставит на нем печати.

За три дня до первого посещения ребенком детского сада необходимо получить справку об эпидемиологическом окружении.

Оформление медицинской карты для садика быстро и платно

Оформить (купить) медицинскую карту для садика можно быстро в течение 2-3 дней платно в любой медицинской клинике оказывающей данную услугу. Там вы в первый день сдадите все анализы, а в остальные дни пройдете всех требующихся врачей. В заключение врач педиатр или семейный доктор проведет антропометрические измерения и померит артериальное давление, напишет заключение и поставит печати свою и клиники. Единственное прививки и реакцию Манту вам придется делать в поликлинике.

Оформление медицинской карты в школу

Если ребенок посещал детский сад

Если ребенок посещал дошкольное образовательное учреждение, то у родителей не будет проблем со сбором медицинских документов. В детском саду ребенка регулярно осматривают врачи-специалисты, выполняются требуемые вакцинации по возрасту. Результаты заносятся в медицинскую карту. Непосредственно перед выпуском проводится медицинский осмотр детей.

Врач–педиатр составляет медицинское заключение. Заведующий детской поликлиникой проводит проверку заполненных документов. После этого родители получают на их руки.

Если ребенок находился на воспитании дома

В этом случае медицинские документы оформляются в детской поликлинике. В первой части статьи изложена подробная информация о том, как и что надо делать.
Важно. Для оформления медицинских документов в школу сдаются все анализы, кроме реакции Манту. Данная проба будет проведена в школе.

Для того чтобы определить степень готовности ребенка к школе в детской поликлинике проводится врачебное тестирование.

Общая информация

При наличии у ребенка заболевания хронического характера родители должны проследить, чтобы врач дал в медицинской карте рекомендации по занятиям физической культурой.
При имеющихся нарушениях зрения в карте должна быть рекомендация врача-окулиста. Как правило, таких детей сажают за первые парты. В лицеях и гимназиях требуют, чтобы ребенку разрешалось заниматься в школе с повышенной нагрузкой.
Уважаемые, родители! Будьте внимательны к состоянию здоровья ваших детей.

Справка 086у подтверждает, что абитуриент сдал все необходимые медицинские анализы, прошел флюорографию и. Будет ли действительна справка которая неправильно заполнена? Вы узнаете о том, как заполнить справку по беременности. Но как получить справки медицинские о болезни, позволяющие человеку избавиться от Если вы хотите оформить заказ через сайт, пожалуйста заполните эту форму. пациента, код услуги. В обязательном порядке поставит отметки об отсутствии педикулеза у ребенка и об отсутствии заразных заболеваний кожного покрова. Вам не придется даже показываться у доктора ради медицинской книжки или справки, мы сами занимаемся выдачей соответствующих документов

Справка об оплате медицинских услуг это определенный вид документа, свидетельствующий о расходах физического лица, которые связаны с лечебными целями. Как и любой утвержденный бланк, медицинская справка для устройства на работу заполняется с учетом следующих требований записи осуществляются черной или темносиней ручкой, справка заверяется тремя печатями терапевта, медицинского учреждения и печатью, подтверждающей прохождение флюорографии. Медицинская справка о состоянии здоровья это документ, официально подтверждающий или опровергающий наличие у человека какихлибо заболеваний. Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Помимо документов удовтоверяющих личность, оплаченых пошлин, фотографий и т. К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Медицинская справка врачебное заключение, форма 086у документ, необходимость предъявления которого является обязательной процедурой при поступлении абитуриента в ВУЗы, институты, техникумы, колледжи и иные учебные заведения. Общая информация Социальный налоговый вычет по расходам на лечение и или приобретение медикаментов предоставляется налогоплательщику, оплатившему за счет собственных. Медицинский документ по форме 086у представляет собой врачебное заключение о состоянии здоровья претендента на вакантное место. Такой документ как справка в пионерский или оздоровительный лагерь предоставляет возможность медицинским работникам правильно организовать системы физического воспитания ребенка, распределить для него самые оптимальные. Немаловажным является тот факт, что по окончании срока пребывания ребенка в лагере, медицинские работники лагеря должны заполнить оборотную сторону бланка формы 079у. Медицинские учреждения Как заполнить справку о болезни

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного форма 027у свидетельствует о заболевании и может быть предъявлена по месту работы или учбы. Медицинская справка формы 086у выдается в поликлинике при поступлении в учебные заведения и при. Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027у в. Заказав у нас справку, вы ее получите очень быстро, сэкономив драгоценное время для необходимых дел, а не будете тратить на посещение поликлиники с ее вечными очередями, агрессивными и больными посетителями, озлобленным медицинским персоналом. У меня в справке в этих пунктах ничего не заполнено, в ГИБДД сказали, что так быть не должно. Проведя медицинский осмотр, врач заполнит необходимую справку

Полные тексты документов в последней редакции. Как правильно заполнить медицинскую справку в школу. Медицинская справка формы 027у амбулаторная форма справки и выписной эпикриз стационарная форма справки это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и. Законодательство законы и кодексы Российской Федерации. В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N.

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой - регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у - "Медицинская карта амбулаторного больного", и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется "Л". Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы - осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.