Электромонтер погиб при загадочных обстоятельствах. Причины смертельного травматизма в электроэнергетике
Итоги деятельности Центрального управления Федеральной службы по экологическому,технологическому и атомному надзору
За 12 месяцев 2013 года на поднадзорных Управлению предприятиях зарегистрировано 9 аварий, в то время как в 2012 году произошло 12 аварий.
Количество несчастных случаев со смертельным исходом за 2013 год составляет 11, в результате которых погибло 11 человек, в то время как в 2012 году зафиксирован 21 несчастный случай (и 23 погибших).
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о резком уменьшении смертности на производстве (на 50 %) и уменьшением количества аварий по сравнению с прошлым годом.
Надзор в электроэнергетике:
За отчетный период произошло 5 аварий в поднадзорных организациях.
27.01.2013 в 06 часов 58 мин. произошло отключение ГТ-11 защитой от повышения температуры второго подшипника (упорного) в филиале ОАО «ИНТЕР РАО-Электрогенерация» «Калининградская ТЭЦ-2». В 09 часов 48 мин. с разрешения ДД ОДУ Северо-Запада ГТ-11 включена в сеть (пробный пуск). При нагрузке более 80 МВт происходит резкий рост температуры второго подшипника (упорного).
В 11 часов 47 мин. ГТ-11 разгружена и с разрешения ДД ОДУ С-З отключена от сети и выведена в ремонт. Расследование аварии осуществлялось комиссией предприятия с участием представителей Управления. Продолжительность простоя в ремонте ГТ-11 более 25 суток. В соответствии с п. 4в «Правил расследования причин аварий в электроэнергетике», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 28.10.2009 № 846, с 01.03.2013 издан приказ о расследовании аварии комиссией Управления. Расследование закончено 29.03.2013. Оформлен Акт расследования с приложением материалов расследования.
05.09.2013 в ООО «Кроношпан» произошло нарушение работы средств диспетчерского и технологического управления, что привело к прекращению диспетчерской связи между диспетчерским центром субъекта оперативно-диспетчерского управления в электроэнергетике, объектом электроэнергетики и энергопринимающей установкой продолжительностью 1 час и более.
Ведется расследование причин аварии. Основной причиной произошедшей аварии, по результатам расследования, проведенного Центральным управлением Ростехнадзора, установлено не обеспечение работы основного канала связи в виду отсутствия резервного канала связи.
В 15ч 08мин . в филиале «Ивановские ПГУ» ОАО «ИНТЕР РАО - Электрогенерация» произошло аварийное отключение выключателя В-Ив2 КВЛ 220кВ Ивановские ПГУ – Иваново II цепь. Согласно файлу аварийной осциллограммы регистратора аварийных событий КРУЭ-220кВ блока №2 (приложение № 15), отключение В-Ив2 произошло в результате ложной одновременной работы I и II ступеней АЛАР. В примыкающей сети 220 кВ факторов возмущающих воздействий в момент ложного срабатывания АЛАР не зарегистрировано.
В 17 час. 22 мин. по команде дежурного диспетчера Ивановского РДУ включен элегазовый выключатель В-Ив2 КВЛ 220кВ Ивановские ПГУ – Иваново II цепь.
На терминале АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь выполнены настройки в соответствии с письмом Ивановского РДУ от 20.10.2011 г. №Р21-б2-19-990 (см. приложение №22), которыми передусмотрена работа первой ступени АЛАР на первом цикле асинхронного режима (далее АР), второй ступени АЛАР после срабатывания первой ступени и отсчета двух циклов АР. Таким образом, при правильно выполненных настройках одновременное срабатывание обеих ступеней исправного АЛАР невозможно.
В соответствии с осциллограммой от 04.07.13 15:08:15.165976 с регистратора аварийных событий (далее РАС) типа «Парма 4.06» блока №2 Ивановских ПГУ, зафиксированно одновременное появление дискретных сигналов «осн. АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь» и «рез. АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь» (с разницей не более 1 мс), в соответствии с исполнительной схемой АЛАР от 10.12.2012 шифр.ЭКГ.1975.Р 02.01ПА Э3-01 на данные входы РАС заведены выходные реле срабатывания первой и второй ступени АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь соответсвенно. В ходе послеаварийной проверки установлено соответствие настроек АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь заданным письмом Ивановского РДУ и соответствие монтажа в части цепей РАС шкафа АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь исполнительной схеме.
Исходя из этого комиссией сделан вывод о том, что зарегистрированное РАС типа «Парма 4.06» блока №2 Ивановских ПГУ одновременное действие двух ступеней АЛАР КВЛ 220 кВ Ивановское ПГУ – Иваново II цепь возможно только в результате неисправности АЛАР.
06.07.2013 в 07 часов 50 минут от дежурного службы информационных технологий (далее - СИТ) ИвРДУ Соколова А.Е. по телефону поступило сообщение инженеру группы средств диспетчерского и технологического управления (далее - СДТУ) департамента ИТ филиала «Ивэнерго» ОАО «МРСК Центра и Приволжья»Москвину В.В. об отсутствии каналов телемеханики и диспетчерской связи с подстанцией (далее ПС) «Светоч» в направлении центра управления сетями (далее - ЦУС) филиала «Ивэнерго» ОАО «МРСК Центра и Приволжья».
Диспетчер ЦУС Козлов М.А. направил оперативно выездную бригаду (далее - ОВБ) Родниковского района электрических сетей (далее - РЭС) ПО «Ивановские электрические сети» филиала «Ивэнерго» ОАО «МРСК Центра и Приволжья» на ПС «Светоч», которая обнаружила отсутствие электропитания оборудования СДТУ. После устранения неисправности (замены автоматического выключателя) и восстановления электропитания оборудования СДТУ на ПС «Светоч» в 10 часов 30 минут диспетчерские каналы связи и каналы телемеханики в направлении ЦУС и ИвРДУ были восстановлены.
Причиной аварии послужило нарушение контакта средней фазы автоматического выключателя АВ16 «Питание узла связи» на панели №52 Щит собственных нужд (далее - ЩСН) на ПС «Светоч».
08.08.2013 в 15ч48м (МСК) отключение от действия защит ВЛ 330 кВ №415 ПС Советск 330 кВ – «О-1» Центральная, АПВ и РПВ неуспешно. В 22-01 (МСК) при прохождении грозового фронта в районе г. Советск отключилась ВЛ 330 кВ Северная-Советск 330 (№414) действием защит.
В 22-06 на Калининградской ТЭЦ-2 произошел сброс нагрузки до нуля с отключением генераторов и потерей собственных нужд.
Отключенная мощность 320 МВт, населения 645 340 чел.
В соответствии с п. 4 (к) Правил расследования аварий произошло:
Отключение объектов электросетевого хозяйства (высший класс напряжения 110 кВ и выше) генерирующего оборудования мощностью 100 МВт и более на 2 и более объектах электроэнергетики, вызвавшее прекращение электроснабжения потребителей электрической энергии, суммарная мощность потребления составляет 100 МВт и более, продолжительностью 30 мин и более.
Расследование осуществлялось комиссией Центрального управления Ростехнадзора. Расследование закончено 17.09.2013 г. Оформлен Акт расследования.
Надзор за подъемными сооружениями.
17.07.2013г. 11ч.40мин. местного времени произошла авария в ОАО «Калининградский морской торговый порт», расположенном в г. Калининграде, ул. Портовая, 24 на 12 причале режимной территории порта размером 120 х 14 м. На 12 причале установлены три электропортальных крана типа «GANZ» грузоподъёмностью 5/6 т. В плотную к прилегает склад открытого хранения № 303 размером 120 х 45 м. На территории склада хранится коксовая мелочь (фракция 0-10). Высота штабеля 12м. На расстоянии примерно 18 м от начала причала установлен кран «GANZ» зав.№1281, хоз. №32, регистрационный № 67797. На момент аварии кран выполнял погрузочно-разгрузочные работы на отшвартованное к причальной стенке транспортное судно «Сибирский-2129».
Портальный электрический полноповоротный грейферный кран типа «GANZ» зав.№1281, хоз. №32, регистрационный № 67797, 1980 года выпуска, вылет стрелы 30 метров, полный вес крана 116,9 т, ширина колен 10,5 м, высота крана (общ.) 30 м, грейфер емкостью 2,5 куб. м, высота подъема груза 21 м, ширина подкранового пути 10,5 метров, грузоподъемность 5/6 т. Последнее частичное техническое освидетельствование проведено 14 декабря 2012 года. Последнее полное техническое освидетельствование проведено 14 декабря 2010 года. Последнее плановое обслуживание ТО-2 проведено 16.07.2013 года. Последнее заключение № 114/10 экспертизы промышленной безопасности от 29.11.2010 года. Срок следующего обследования крана – ноябрь 2013 года.
Эксплуатация портального крана «GANZ» зав.№1281, хоз. №32, регистрационный № 67797 с истекшим сроком эксплуатации без продления срока безопасной эксплуатации (п.9.3.21. Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъемных кранов (ПБ 10-382-00); п.4 Приказа Министерства природных ресурсов и экологии РФ от 30.06.2009г. № 195 « Об утверждении Порядка продления срока безопасной эксплуатации технических устройств, оборудования и сооружений на опасных производственных объектах" (зарегистрирован Минюстом РФ 28.09.2009г. №14894);
9.1.2. Не проведение экспертного обследования (диагностирования) крана «GANZ» зав.№1281, хоз. №32, регистрационный № 67797, отработавшего нормативный срок службы (п.9.3.21. Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъемных кранов (ПБ 10-382-00).
29.05.2013г. при строительстве жилого дома по адресу: Московская область, г. Домодедово, микрорайон Западный, ул. Текстильщиков, участок 31, в результате падения башенного крана, принадлежащего ООО «Перспектива», смертельно травмирован машинист крана. Опрокидывание башенного крана КБ -504.А-01 произошло в результате потери его устойчивости из-за схода ходовых тележек неповоротной рамы крана с конца рельсового пути, ставшего возможным из-за не отключения концевым выключателем механизма передвижения крана при подходе его к концу кранового пути, а также из-за отсутствия одного тупикового упора и неисправностью второго упора.
Надзор за производством горных и взрывных работ, металлургическому надзору и за объектами специального подземного строительства
В январе отчётного периода произошла авария и несчастнный случай со смертельным исходом в опытном промышленном производстве ОАО «Красноармейский НИИ механизации» (Московская область, г. Красноармейск, проспект Испытателей, д. 8).
Надзор за объектами газораспределения и газопотребления
10 ноября 2013 года произошел взрыв газовоздушной смеси в помещении газорегуляторного пункта (ГРП) по адресу: Пушкинский район, Московской области, пос. Росхмель, обеспечивающий газоснабжение жилых домов посёлка Росхмель. В результате аварийно-восстановительных работ было прекращено газоснабжение 50 жилых домов частного сектора и 500 квартир многоэтажных домов пос. Росхмель. В связи с необходимостью проведения пожарно-технической экспертизы ГРП, технического диагностирования технических устройств, установленных в ГРП, обследование здания ГРП и целостности конструкций здания ГРП для установления обстоятельств и причин аварии было принято решение о продление срока технического расследования причин аварии до 21.01.2014г.
Несчастные случаи.
За 2013 год в Управлении зарегистрирован 23 несчастных случая (2 в результате аварий):
Вид надзора | Всего н/с | В Московской области | В Смоленской области | Тверской области | В Калнинградской области | Ивановской области | Во Влади- мирской области | Ярославской области | В Костромской области |
||||||||
1. Надзор в электроэнергетике | |||||||||||||||||
2. Надзор в области промышленной безопасности | |||||||||||||||||
2.1 Надзор за подъемными сооружениям | |||||||||||||||||
2.2 Надзор за производством горных и взрывных работ, метталургическому строительству и за объектами специального подземного строительства | |||||||||||||||||
2.3. Надзор за объектами магистрального трубопроводного транспорта | |||||||||||||||||
Всего н/с | |||||||||||||||||
из них: | 12 тяжелых несчастных случая, 11 случая со смертельным исходом |
||||||||||||||||
Т – тяжелый несчастный случай
С –несчастный случай со смертельным исходом
Надзор в электроэнергетике.
26.06.2013. в Селижаровском РЭС филиала ОАО «МРСК Центра» - «Тверьэнерго» в Тверской области при покраске крыши ячеек РУ-10кВ ПС «Селижарово» был смертельно поражен мастер участка М.В. Голубев. Обстоятельства несчастного случая выясняются.
Основными причинами несчастного случая являются:
1. Неудовлетворительная организация безопасного выполнения работ:
Самовольное проведение работ по покраске крыши КРУН без выполнения организационных и технических мероприятий;
Приближение к токоведущим частям, находящимся под напряжением, на расстояние менее допустимого без проверки отсутствия напряжения, заземления, применения средств защиты;
Не оценена возможность безопасного выполнения работ.
2. Неудовлетворительное проведение работ:
Не выполнялись отключения и заземления присоединений для безопасного производства работ по покраске крыши КРУН.
26.06.2013. В энергопотребительской организации ООО «ЖКХ «Южный», находящейся по адресу: Московская область, г.Наро-Фоминск, ул. Шибанкова, д.187, при ремонте стояка системы отопления в подвале жилого дома, был смертельно поражен электрическим током газоэлектросварщик ООО «ЖКХ «Южный» Ю.К. Кузиев.
Основными предположительными причинами данного несчастного случая явились:
В одной из квартир, получающих тепло с данного стояка, рабочий ноль после счетчика был присоединен к батареи или трубе отопления с целью хищения электрической энергии;
В одной из квартир, получающих тепло с данного стояка, в розетке мог отгореть рабочий ноль. Провод не стали восстанавливать, а рабочий ноль был взят с батареи или металлической трубы стояка отопления;
Наличия электрического потенциала на металлической трубе, вследствии чего, при разрыве металлической связи с основной магистралью трубы (при разрезании трубы в процессе ремонта), электрический токпошел через Ю.В. Кузиева на землю.
12.06.2013. В энергопотребляющей организации ЗАО «Домодедовский завод железобетонных изделий» при проведении технологического процесса (обрезка стержней арматурной стали) был смертельно поражен электрическим током держателем электродов сварочного аппарата, находящегося под напряжением, формовщик железобетонных изделий и конструкций цеха № 3 И.Н. Лопаткин был смертельно поражен электрическим током. Обстоятельства несчастного случая выясняются.
Появление пострадавшего в опасной зоне из-за самостоятельного расширения пострадавшим объема работ;
Неудовлетворительная организация допуска к работам;
Слабый контроль за проведением работ со стороны лиц, ответственных за безопасность работ;
28.06.2013 В энергопотребляющей организации Волоколамское Райпо при замене рубильника 0,4 кВ в магазине с. Осташово, Волоколамского р-на, Московской области, был смертельно поражен электрическим током техник-электрик Волоколамского Райпо В.С. Пантелеев. Обстоятельства несчастного случая выясняются.
Основными причинами данного несчастного случая явились:
Ошибочные действия пострадавшего;
Не использование средств защиты;
Низкая производственная дисциплина;
Надзор в области промышленной безопасности.
Надзор за подъемными сооружениями
05.02.2013 несчастный случай со смертельным исходом с В.В. Маловым произошел на территории складского комплекса, расположенного по адресу: г. Иваново, ул. Станкостроителей, д. 20, при выполнении работ по погрузке железобетонных многопустотных плит перекрытия стендового безопалубочного формования - 3ПБ 10.9 12-8 Вр II (далее плита) в кузов автомобиля КАМАЗ гос. № М212 НК 37 с применением автомобильного крана КС-35715-2 зав. №533, принадлежащего индивидуальному предпринимателю Кузнецову Леониду Ивановичу. Автомобильный кран КС-35715-2 зав. №533 входит в состав опасного производственного объекта зарегистрированного в государственном реестре опасных производственных объектов за рег. № А16-04201-0001. Плиты изготовлены по ГОСТ 9561-91, ГОСТ 13015-2003, имеют прямоугольную форму размером: длина – 10900 мм, ширина- 1195 мм, высота- 300 мм. Вдоль нижней и верхней боковых сторон плиты имеются выступающие опорные полки. Масса плиты составляет - 4,782 тонны.
Погрузка плит производилась путём их перемещения указанным краном с места складирования (отдельно стоящего штабеля) в кузов автомобиля КАМАЗ с использованием клещевой захвата 6700-7.1500.01-2011 заводской № 2831/11-4 (далее захват).
На момент несчастного случая захват был настроен на подъем плит шириной 1500 мм (поднимаемые плиты имели размер в ширину 1195 мм). Технологической картой (ТК) погрузочно-разгрузочные работы и складирование мостовым краном, утвержденной техническим директором ЗАО ИФ «Новые энерготехнологии» 01.07.2011г. (владельцем захвата) на данных захватах предусмотрена установка страхующих цепей предохраняющих перемещаемую плиту от выпадения. Для этой цели на захватах предусмотрены специальные проушины. На момент несчастного случая страхующих цепей на захвате не было.
Третью поднятую плиту, машинист крана стал перемещать в сторону автомобиля, а затем остановил движение. В этот момент плита находилась перпендикулярно кузову, её край навис над кузовом и достиг противоположного борта кузова автомобиля. В.В. Малов поднялся на установленный штабель из двух ранее уложенных плит, подошел к подвешенной плите и попробовал развернуть её на себя, но плита не двигалась. В.В. Малов стал переходить на другую сторону штабеля плит под подвешенной плитой. В это время, в месте зацепления плиты захватом, со стороны ближней к кабине КАМАЗа, произошел отрыв её части. В результате этого плита вырвалась из захвата и упала в кузов, придавив В.В. Малова. Один конец плиты остался лежать на кузове, другая часть плиты при падении деформировала борт автомобиля и частично разрушилась при падении на землю. В момент несчастного случая А.Г. Бахтызин находился сзади своего автомобиля и не следил за погрузкой. Услышав грохот падения он повернулся, увидел случившееся и вызвал скорую медицинскую помощь (далее – СМП) и работников МЧС. По прибытии СМП и МЧС упавшая плита была поднята с кузова КАМАЗа, а пострадавший извлечен из под неё. Прибывшие врачи СМП констатировали смерть В.В. Малова.
Допуск производства погрузочно-разгрузочных работ автомобильным краном КС-35715-2 зав. №533 без подтверждения наличия у заказчика аттестованных ответственных лиц и стропальщиков, что повлекло строповку груза с нарушениями требований безопасности (с применением захвата для плит с удлиненными плечами, не соответствующими размеру поднимаемой плиты, и без применения страховочных цепей) и нахождение пострадавшего в опасной зоне (под грузом). Нарушение требования п. 1.21.1. ПОТ РМ - 007-98 и п.п. 9.5.13. «е», 9.5.18 «а», 9.5.18 «ж», 9.4.12 ПБ 10 – 382 – 00; крановщиком не прошедшим очередную проверку знаний в объеме производственной инструкции, определяющей порядок безопасного производства работ. Нарушение требования п. 9.4.19 ПБ 10-382-00.
По результатам расследования разработаны мероприятия по устранению причин несчастного случая.
По факту причинения вреда жизни гражданина проведена внеплановая выездная проверка ИП Л.И. Кузнецова. По результатам проверки выявлено 28 нарушений, применены меры административного воздействия к ИП Л.И. Кузнецову и машинисту крана И.Н. Олехнович.
13.03.2013 в 14 часов 05 мин. произошел несчастный случай на территории молярного участка цеха № 40 предприятия ОАО «Строммашина», расположенного по адресу: Ивановская область, г. Кохма, ул. Кочетовой, дом 2., в результате которого Сергей Михайлович Москаленко - слесарь механосборочных работ Удмуртской региональной благотворительной общественной организации инвалидов «Бизнес Хоспис» получил тяжелые повреждения здоровья.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Подъём груза с нарушением утверждённой схемы строповки. Нарушены требования п.п. 4.22.17., 4.25.1, 4.25.8. Производственной инструкции № 25 для машинистов (крановщиков) мостовых и козловых кранов;
Допуск к выполнению работ по строповке груза, лица, не прошедшего специального обучения и не имеющего удостоверения стропальщика. Нарушены требования п. п. 9.4.11., 9.4.22. Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъёмных кранов (ПБ 10-382-00). Нарушены требования п. 4.25.1, Производственной инструкции № 25 для машинистов (крановщиков) мостовых и козловых кранов;
Неудовлетворительный контроль за соблюдением работниками требований производственных инструкций и производственной дисциплины. Нарушены требования, изложенные в п.п.2.1.3., 2.1.5.,2.5.8., 2.1.12. Инструкции № 36 для лица, ответственного за безопасное производство работ грузоподъемными кранами, п. 8. должностной инструкции старшего мастера ОАО « Строммашина»;
По результатам расследования были разработаны мероприятия по устранению причин несчастного случая, применены меры административного воздействия к старшему мастеру сборочного участка цеха № 40 ОАО «Строммашина» А.Н. Окуневу и Л.М. Порошиной машинисту крана цеха № 40 ОАО «Строммашина».
06.02.2013 на ЗАО «Металлокомплект-М» в обособленном подразделении "МКМ-Москва", по адресу Мытищинский р-н, г. Мытищи, пр-д 4530, влад. 2, стр. 1, во время выполнения операции по строповке пакета профильных труб произошел тяжелый несчастный случай со стропальщиком Д.С. Ядугановым (открытый перелом ноги).
Основными причинами несчастного случая явились:
Нарушение стропальщиком требований технологических карт по складированию и строповке груза (строповка груза находящегося в неустойчивом положении);
Отсутствие контроля за производством погрузочно-разгрузочных работ со стороны ответственного за производственный контроль и ответственного за безопасное производство работ кранами.
С целью повышения уровня промышленной безопасности при эксплуатации опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения, в адрес поднадзорных организаций были направлены информационные письма о происшедших несчастных случаях с указанием причин, приведших к несчастным случаям, и мер по предупреждению подобных несчастных случаев.
20.03.2013 на строительстве жилого дома принадлежащего ООО «Солидстройгрупп» по адресу: Московская обл.,г. Котельники, мкрн Белая дача, корп. 17А, при выполнении монтажных работ с применением башенного крана, произошел тяжелый несчастный случай с работником субподрядной организации ООО «Элитстрой» С.А. Кобиловым.
Основные причины несчастного случая:
Неудовлетворительное техническое состояние башенного крана и нарушение требований безопасности во время его эксплуатации;
Неудовлетворительная организация производства работ.
10.04.2013 в помещении арматурного цеха ОАО «100 КЖИ» по адресу: Московская обл., Сергиево-Посадский мун. р-н, пгт Скоропусковский, производственная зона, корп. 12, в результате падения заводской упаковки бухты проволоки массой 1000 кг во время ее перемещения и установки на бухтодержатель отрезного станка СМЖ-357 при помощи мостового крана, смертельно травмирован электросварщик И.И. Насибулин.
Основными причинами несчастного случая явились:
Неудовлетворительная организация производства работ. Не обеспечении выполнения требований технологических регламентов (технологических карт) при производстве работ кранами;
Осуществление крановщиком мостового крана подъёма и перемещения груза, застропованного рабочими, не имеющими удостоверения стропальщика.
29.05.2013 при строительстве жилого дома по адресу: Московская обл., г. Домодедово, мкрн Западный, ул. Текстильщиков, участок 31, в результате падения башенного крана, принадлежащего ООО «Перспектива», смертельно травмирован машинист крана.
Основными причинами аварии и несчастного случая явилось:
1. Не организовано и не обеспечено осуществление производственного контроля за безопасной эксплуатацией крана, не организовано содержание башенного крана КБ – 504.А-01 и кранового пути в исправном состоянии и не обеспечены безопасные условия работы путем организации надлежащего освидетельствования, осмотра, ремонта, надзора и обслуживания. Допущен к эксплуатации башенного крана профессионально не обученный и не аттестованный персонал и не обеспечено работодателем безопасных условий и охраны труда
2. Кран эксплуатировался при отсутствии тупиковых упоров на крановых путях и не срабатывании концевого выключателя на механизме передвижения крана.
3. Лицо, ответственное за безопасное производство работ башенным краном не обеспечил соблюдения машинистом крана выполнение требований его производственной инструкции. Допустил эксплуатацию крана при отсутствии в вахтенном журнале записи о его исправности, а также не контролировал ведения вахтенного журнала машинистом. Допустил к обслуживанию краном работника, без проверки наличия у него удостоверения машиниста крана и сведений о проверки знаний производственной инструкции.
09.02.2013 в ОАО «Центросвармаш» на участке № 1 цеха № 1 по изготовлению рам для тележек при нарушении правил строповки грузов произошел тяжелый несчастный случай с электросварщиком М.Ю. Кругловым.
На основании изучения технической документации, осмотра места происшествия, опроса очевидцев и должностных лиц, комиссия пришла к выводу о причинах несчастного случая:
Организация подъема груза без команды стропальщика;
Нарушение правил строповки перемещаемых грузов;
Не обеспечена надлежащая эксплуатация оборудования и не обеспечены безопасные условия труда работников участка;
Не осуществлялся производственный контроль за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации грузоподъемных кранов.
В соответствии с протоколом оперативного совещания у заместителя руководителя Управления принято решение о согласовании выводов комиссии по расследованию причин несчастного случая. Расследование несчастного случая проведено своевременно, в соответствии с нормативными сроками.
Надзор за объектами магистрального трубопроводного транспорта
23.07.2013 в 14 час. 50 мин. произошел тяжелый несчастный случай с помощником бурильщика капитального ремонта скважин 4 разряда Дягилевым В.С. на рабочей площадке, установленной на устье эксплуатационной скважины № 91 Касимовского УПХГ при проведении работ по капитальному ремонту. По результатам расследования установлены причин несчастного случая, связанные с нарушением трудового распорядка и дисциплины труда.
Надзор за производством горных и взрывных работ
30.04.2013г. в Московской области на ЗАО «Богаевский карьер», произошел смертельный несчастный случай с главным маркшейдером предприятия Яновой Н.И. По итогам расследования несчастного случая установлены основные причины:
Неудовлетворительная организация выполнения работ, со стороны заместителя технического директора по организации производства ЗАО «Богаевский карьер», выразившаяся в не соблюдении им предусмотренного порядка при производстве работ сторонней организацией на территории горного отвода ЗАО «Богаевский карьер». Работы по формированию рабочей площадки осуществлялись сторонней организацией ЗАО «Объём» без «Акта-допуска на участок для производства работ» и письменного наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных факторов;
Отсутствие своевременного информирования начальника горного цеха о проведении маркшейдерских работ в его подразделении;
Неудовлетворительная организация работ, со стороны главного маркшейдера предприятия по контролю за состоянием устойчивости бортов, откосов уступов и отвалов, склонности их к оползням.
24.03.2013г. на СМУ-162 ОАО «Трансинжстрой», произошел тяжелый несчастный случай с горнорабочим Галиным И.Б. По итогам расследования несчастного случая установлена основная причина:
Некачественно проведенная оборка свода забоя, повлекшая отслоение куска породы и его падение на возводимые строительные леса с последующим отскоком в работника, в результате чего последним при падении была получена травма.
22.05.2013г. произошёл второй тяжелый несчастный случай на СМУ-154 ОАО «Трансинжстрой», с электрогазосварщиком подземных работ Наминовым В.Ц. По итогам расследования несчастного случая установлена основная причина:
Не применение пострадавшим в момент нахождения в зоне опасного производственного фактора монтажного пояса, повлекшее его падение в результате пролома незакреплённого настила.
За 2013 год на поднадзорных металлургических и коксохимических предприятиях и производствах произошел один несчастный случай с тяжелым исходом на ООО «Металлитмаш».
Здравствуйте, уважаемые читатели и гости сайта «Заметки электрика».
Не так давно я Вам рассказывал про , который ошибочно установил переносное заземление на кабель, находящийся под напряжением. А до этого знакомил Вас с аналогичным случаем, .
Не хотелось бы так часто об этом писать, но в середине октября этого года произошло новое событие — групповой несчастный случай со смертельным исходом на распределительной подстанции №3 напряжением 10 (кВ).
Пострадавших двое:
- К. — электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6 разряда, 1961 года рождения, группа по электробезопасности IV, стаж работы 21 год — скончался от электротравмы
- М. — электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6 разряда, 1962 года рождения, группа по электробезопасности IV, стаж работы 14 лет — получил ожоги кистей рук и лица II степени
Как видите, возраст, опыт и стаж работников достаточно серьезный.
Обстоятельства несчастного случая
Согласно графика ППР, на распределительной подстанции №3 необходимо было вывести в ремонт вторую секцию шин 10 (кВ) для ревизии шинных разъединителей (ШР2-1, ШР2-2, ШР2-3, ШР2-4, ШР2-5, ЗР-2).
Ячейка шинного разъединителя ШР2-6 закрыта дверкой с сетчатым ограждением. На ней вывешен предупреждающий плакат «СТОЙ! Напряжение». Неподвижные контакты ШР2-6 находятся под напряжением 10 (кВ) — выделены красным цветом.
Заземляющий разъединитель ЗР-2 включен, т.е. сборные шины 2 секции 10 (кВ) заземлены. На рукоятку привода ЗР-2 вывешен .
На каждой ячейке, где будут производиться работы, отключены шинные разъединители, на дверках сетчатых ограждений вывешены предписывающие плакаты «Работать здесь». Смотрите фото ниже.
Около ячейки ШР2-1 установлен .
В 7-30 утра для выполнения работ в электроустановке был оформлен наряд-допуск, где были назначены следующие ответственные лица за безопасное производство работ:
- выдающий наряд А. — группа по электробезопасности V
- допускающий (оперативный персонал) В. — группа по электробезопасности IV
ответственный руководитель работ Б. — группа по электробезопасности V
производитель работ Г. — группа по электробезопасности IV
члены бригады Д., К. и М. — группы по электробезопасности IV
При допуске на рабочем месте, ответственному руководителю работ, производителю работ и членам бригады было продемонстрировано отсутствие напряжения с помощью (УВН), были указаны границы рабочего места и токоведущие части электрооборудования, оставшиеся под напряжением.
Производитель работ Г. проинструктировал членов бригады о мерах безопасности и развёл их по рабочим местам:
- Д. – на шинный разъединитель ШР2-1
- М. – на шинный разъединитель ШР2-2
- К. – на шинный разъединитель ШР2-3
После чего сам приступил к работе на заземляющем разъединителе ЗР-2.
Около 9-00 производитель работ Г. завершил работу на заземляющем разъединителе ЗР-2 и перешёл на шинный разъединитель ШР2-4.
В 9-05 М. завершил работу на шинном разъединителе ШР2-2, о чём сообщил производителю работ Г., который перевёл М. на следующее место работы – шинный разъединитель ШР2-5.
Ориентировочно в 9-15 К. закончил работу на шинном разъединителе ШР2-3 и, не сообщив об этом производителю работ Г., перешёл к шинному разъединителю ШР2-6, верхние губки которого находились под напряжением 10 (кВ), открыл сетчатое ограждение, встал на шины и попытался выполнить очистку опорных изоляторов верхних губок щёткой, в результате чего попал под действие высокого напряжения.
Находящийся рядом М. услышал характерный треск электрического разряда и увидел К. на соседнем ШР2-6. Зная, что допуск на него не производился и на момент допуска сетчатое ограждение было закрыто и вывешен предупреждающий плакат «Стой! Напряжение», он окрикнул К.
К. не реагировал, тогда М. подбежал к пострадавшему, чтобы попытаться оказать помощь. В этот момент произошло межфазное короткое замыкание, в результате чего М. попал в зону термического воздействия электрической дуги.
В помещении подстанции погас свет.
Производитель работ Г. окрикнул членов бригады по именам, К. не отозвался. Из-за сильного задымления Г. дал команду покинуть помещение, и работники срочно эвакуировались через запасный выход.
В это время на диспетчерском щите управления мастер смены услышал хлопок и, зафиксировав срабатывание защиты, дал задание электромонтёрам П. и Р. осмотреть РУ-10 (кВ) распределительной подстанции №3.
После осмотра П. доложил мастеру смены, что в РУ-10 (кВ) подстанции №3 сильное задымление и обнаружено тело К. без признаков жизни.
На полу у дверей шинного разъединителя ШР2-4 лежит куртка «Термол», защитная каска и респиратор «СПИРО-312Е», принадлежащие М.
Рядом с открытыми дверьми ячейки ШР2-6 на полу лежит предупреждающий плакат «Стой! Напряжение» и защитная каска К., имеющие следы воздействия дуги.
Под коробчатыми сборными шинами лежат разрушенный тяговый изолятор и щетка-сметка К.
Шинный разъединитель ШР2-6 типа РВК-20/4000 по степени разрушения слева направо: левая (фаза А) закопчена полностью, тяговый и опорные изоляторы имеют следы воздействия дуги; средняя (фаза В) закопчена полностью, разрушены опорные и тяговый изоляторы; правая (фаза С) закопчена полностью, разрушен тяговый изолятор, опорные изоляторы имеют следы воздействия дуги.
Мастер смены незамедлительно сообщил о происшествии в здравпункт.
В 9-25 прибыла машина скорой медицинской помощи. Приехавший фельдшер констатировала смерть К. и оказал первую медицинскую помощь М., после чего направил его на машине скорой медицинской помощи в Городскую клиническую больницу.
Применяемые СИЗ во время работы в электроустановке
В момент несчастного случая электромонтеры К. и М. применяли следующие средства индивидуальной защиты:
- бельё нательное х/б
- костюм Термол для защиты от электрической дуги
- куртка Термол для защиты от электродуги
- ботинки кожаные для защиты от электродуги
- каска
- перчатки х/б
- респиратор
Применение термостойкого комплекта спецодежды для защиты от воздействия электрической дуги позволило избежать тяжёлых последствий (смертельного исхода) для М.
Выявленные замечания в ходе расследования несчастного случая
1. Выдающий наряд Б. не выполнил требования п.2.1.3 «Межотраслевых Правил по охране труда (Правила безопасности) при эксплуатации электроустановок» ПОТ Р М-016-2001, т.е. не обеспечил безопасного выполнения работы в части количественного состава бригады.
Одновременное выполнение работ бригадой из четырёх человек на шести рабочих местах, удалённых друг от друга, не позволило производителю работ Г. осуществлять постоянный контроль за членами бригады Д., М. и К.
2. Производитель работ Г. не выполнил требования п.2.8.1 «Межотраслевых Правил по охране труда (Правила безопасности) при эксплуатации электроустановок» ПОТ Р М-016-2001, т.е. не организовал свою работу таким образом, чтобы вести контроль за всеми членами бригады.
3. Электромонтёр по ремонту и обслуживанию электрооборудования К. не выполнил требования п.2.1.9, ПОТ Р М-016-2001, нарушил инструктивные указания, полученные при допуске к работе, без разрешения производителя работ ушел с рабочего места, приступил к выполнению не порученной работы.
Также в ходе расследования комиссия отметила, что наблюдается отток высококвалифицированных кадров электротехнического персонала.
Вот с этим утверждением я полностью согласен — последнее время действительно наблюдается дефицит кадров по техническим специальностям. Большинство школьников поступают на экономистов, юристов и прочие гуманитарные специальности.
1. Ознакомить с обстоятельствами и причинами несчастного случая персонал предприятий компании, и провести внеплановый инструктаж электротехнического персонала всего филиала с записью в листах ознакомления и личных карточках инструктажа по ОТ рабочих.
Выполнено.
2. Электротехнический персонал предприятий, имеющий риски поражения электрической дугой, обеспечить термостойкими комплектами спецодежды для защиты от воздействия электрической дуги.
Хорошая идея.
4. Усилить контроль за выполнением требований п.2.5.1 «Межотраслевых Правил по охране труда (Правила безопасности) при эксплуатации электроустановок» ПОТ Р М-016-2001 по обеспечению безопасности проведения работ при их планировании и выдаче нарядов допусков.
5. Для ограничения доступа к оборудованию, находящемуся под напряжением, в случае отсутствия замков при подготовке рабочих мест дополнительно применять сигнальную ленту.
P.S. Запомните — электробезопасность превыше всего. Если при допуске Вы посчитали, что мер безопасности указанных в наряде-допуске не достаточно, то потребуйте от оперативного персонала установку дополнительных ограждений, установку запирающих устройств (замков) и т.п.
Минэнерго выявило самые «опасные» дни для производственного травматизма: это вторник и четверг.
Число несчастных случаев на производстве за 2014 год составило 222 случая, при этом количество пострадавших при несчастных случаях на производстве
всего 245, в т.ч. со смертельным исходом 33.
Причины производственного травматизма
Основными причинами производственного травматизма в 2014 году явились:
- падение пострадавшего с высоты, на поверхности – 64 пострадавших, в том числе 8 – смертельно;
- дорожно-транспортные происшествия – 44 пострадавших, в том числе 3 – смертельно;
- поражение электрическим током – 41 пострадавший, в том числе 17 – смертельно.
падение пострадавшего с высоты, на поверхности – 60 пострадавших, в том числе 1 – смертельно;
поражение электрическим током – 47 пострадавших, в том числе 21 – смертельно;
дорожно-транспортные происшествия – 47 пострадавших, в том числе 5 – смертельно.
Статистически усредненный «портрет» пострадавшего
Наибольшее число несчастных случаев на производстве в 2014 году произошло в четверг
с мужчинами в возрасте от 25 до 39 лет, имеющих стаж работы более 10 лет, являющимися рабочими основных профессий предприятий электрических сетей, пострадавших из-за падения с высоты при выполнении ремонтных работ.
Среди пострадавших со смертельным исходом в 2014 году больше всего мужчин возраста от 25 до 39 лет, имеющих стаж работы по профессии более 10 лет, являющихся рабочими основных профессий предприятий электрических сетей, пострадавших из-за поражения электрическим током во вторник при выполнении ремонтных работ.
Описание несчастных случаев на производстве
Значительная часть несчастных случаев связана с неосторожностью пострадавшего по схеме «шел - споткнулся - упал (в том числе с высоты) - получил травму », но есть и более нетривиальные случаи.
Случай 1
1. Организация:
Электростанция
02.12.2014, 17 час. 20 мин., от начала работы – 9 час.
3. Сведения о пострадавшем:
пол: мужской
возраст: 28 лет
профессия (должность): машинист вагоноопрокидывателя 5 разряда
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 4 года и 2 мес., в том числе в данной организации: 4 года и 2 мес.
Шарнирно-закрепленный боек, приводящийся в действие вручную посредством раскачивания ударного элемента, путем оттяжки за рукоять троса, проходящего через отводной блок.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: разгрузочное устройство роторного типа двухниточное – вагоноопрокидыватель, тип (марка):
РВС-125, год выпуска: 1980.
Для зачистки приемного бункера от остатков угля, зависшего на стенках в нижней части бункера, пострадавший выполнял простукивание бункеров вручную с использованием устройства для сводообрушения. Пострадавший для простукивания натянул трос устройства ударного действия, взялся за рукоять, начал оттягивать боек и в этот момент почувствовал сильную боль в правом плече. Диагноз: привычный вывих правого плеча. Травма – легкая.
2. Оперативному персоналу ТТЦ провести внеплановые инструктажи о соблюдении мер безопасности и личной осторожности при выполнении работ, связанных с применением физических нагрузок.
Случай 2
1. Организация:
Электростанция
2. Дата и время несчастного случая:
09.12.2014, 14 час. 40 мин., от начала работы – 11 час.
3. Сведения о пострадавшем:
пол: женский
возраст: 54 года
профессия (должность): начальник смены химического цеха
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 26 лет и 6 мес., в том числе в данной организации: 26 лет и 6 мес.
4. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: несчастный случай не связан с недостатками обучения.
5. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
ХЦ, ряд А-Б, оси 3а-4а, отметка 04,00 м, площадка нижнего яруса фильтровального зала. Штурвал задвижки Х-23 расположен на высоте более 1,5 м (1,65) от уровня пола. Параметры освещенности и температуры в пределах нормы.
6. Обстоятельства несчастного случая:
09.12.2014 в 11:30 согласно оперативной обстановке и показаниям приборов измерения уровней в баках ХВО в баке грязного конденсата уровень составил 7,0 м от максимально возможного (8.0 м). В 11:35 пострадавшая приняла решение приоткрыть задвижку Х-23 для снижения уровня в БГК и подачи производственного конденсата в бак запаса конденсата. При открытии задвижки Х-23 применялся рычаг, который сорвался. При этом пострадавшая упала на спину, ударившись левой рукой о поверхность площадки обслуживания, получила травму левой руки. Диагноз: закрытый вколоченный перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением. Травма – легкая.
7. Причины несчастного случая:
- 1. Неудовлетворительная организация обслуживания оборудования.
- 2. Использование приспособления, не предусмотренного инструкцией по эксплуатации арматуры.
- 8. Должностные лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
- Начальник ХЦ нарушил п. 2.2.4 РД 34.03.201-97.
- 1. Проработать с персоналом обстоятельства данного несчастного случая.
- 2. Провести внеочередной инструктаж оперативному персоналу по теме «Безопасное обслуживание теплообменных аппаратов и трубопроводов».
- 3. Смонтировать площадку обслуживания задвижки Х-23.
- 4. Провести повторную ревизию состояния площадок обслуживания запорной арматуры. Обратить особое внимание на элементы оборудования, расположенные на высоте более 1,5 м от уровня пола.
- 5. Составить график устранения выявленных несоответствий.
1. Организация:
Электростанция
2. Дата и время несчастного случая:
16.12.2014, 02 час. 30 мин., от начала работы – 6 час.
3. Сведения о пострадавшем:
пол: мужской
возраст: 28 лет
профессия (должность): старший машинист турбинного отделения 8 разряда
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 10 мес., в том числе в данной организации: 10 мес.
4. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: несчастный случай не связан с недостатками обучения.
5. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Открытый канал системы сбора вод в подвальном помещении машинного зала турбинного цеха.
6. Обстоятельства несчастного случая:
Около 02:00 оперативным персоналом ТЦ обнаружено запаривание подвального помещения. Пострадавший, с целью выявления дефектов, приступил к осмотру трубопровода сетевой воды. Он перелез через трубопровод в область запаривания, затем, перешагивая через открытый канал, куда поступала горячая вода от поврежденного тупикового участка трубопровода сетевой воды, оступился, правой ногой наступив в канал, заполненный горячей водой, и получил ожог голени правой ноги. Диагноз: термический ожог правой голени. Травма – легкая.
7. Причины несчастного случая:
Личная неосторожность пострадавшего.
8. Должностные лица, допустившие нарушение требований охраны труда: нет.
9. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
1. Проработать с персоналом обстоятельства данного несчастного случая.
2. Провести внеплановый инструктаж работникам о соблюдении мер безопасности.
Справочно. Термины
Несчастные случаи подразделяются на:
- происшедшие в быту;
- происшедшие вне производства;
- происшедшие на производстве.
По числу пострадавших несчастные случаи на производстве подразделяются на:
- одиночные, когда пострадал 1 человек;
- групповые, когда пострадало 2 человека и более, вне зависимости от степени тяжести полученных при этом травм.
По исходу и тяжести несчастные случаи на производстве подразделяются на:
- смертельные (со смертельным исходом);
- тяжелые;
- легкие.
- характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний в связи с получением повреждения;
- последствия полученных повреждений здоровья (временная или стойкая утрата трудоспособности).
Несчастный случай со смертельным исходом – несчастный случай, в результате которого последовала смерть пострадавшего.
Тяжелый несчастный случай – несчастный случай, относящийся по степени тяжести к тяжелым согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2005 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»).
К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся:
1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:
- шоком;
- комой;
- кровопотерей (объемом более 20 %);
- эмболией;
- острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);
- проникающие ранения черепа;
- перелом черепа и лицевых костей;
- ушиб головного мозга;
- внутричерепная травма;
- ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;
- проникающие ранения позвоночника;
- переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;
- перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
- ранения живота, проникающие в полость брюшины;
- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;
- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;
- открытые переломы длинных трубчатых костей: плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
- повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;
- термические (химические) ожоги:
- - III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела;
- - III степени с площадью поражения более 20 % поверхности тела;
- - II степени с площадью поражения более 30 % поверхности тела; дыхательных путей, лица и волосистой части головы;
- радиационные поражения средней (от 12 Гр) степени тяжести и выше;
- прерывание беременности;
- потеря зрения, слуха, речи;
- потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивают к потере руки или ноги);
- психические расстройства;
- утрата репродуктивной функции и способности к деторождению;
- неизгладимое обезображивание лица.
Причина несчастного случая – основная причина, следствием которой явился несчастный случай (определяется по Классификатору причин несчастных случаев и видов происшествий согласно формам отчетности, утвержденным приказом Федеральной службы по труду и занятости № 21 от 21.02.2005).
Травматизм – совокупность травм у определенных групп населения за определенный период времени; важный показатель влияния социальных условий жизни на состояние здоровья населения.
Производственный травматизм
– травматизм, вызываемый производственными причинами или условиями, тесно связанными с производственными и трудовыми процессами, и являющийся результатом несчастных случаев на производстве.
Оперативное обслуживание – работы, связанные с непосредственным воздействием на органы управления энергоустановок, осуществлением управления и обслуживания энергоустановок, к ним также относятся оперативное руководство в смене работой закрепленных за ними объектов (энергосистема, электрические станции, сети, объект) и подчиненным ему персоналом.
Работы, связанные с ремонтом (ремонтные работы) – работы, связанные с техническим обслуживанием, ремонтом, наладкой и испытанием энергоустановок, направленные на восстановление работоспособности оборудования, его ресурса или составных его частей.
Вспомогательные работы – работы, связанные с подготовкой оборудования, устройств, приборов, материалов и т.п. к проведению ремонтных работ или оперативного обслуживания.
Прочие виды работ – работы, не связанные с оперативным обслуживанием, ремонтами и вспомогательными работами
по материалам пресс-службы Минэнерго
И так, сначала сухие факты:
ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ
о несчастном случае со смертельным исходом
1. Место происшествия:
Филиал NNN электрические сети РУП «Облэнерго», сельский РЭС.
2. Дата и время происшествия несчастного случая:
26.11.12 14 час 28 мин.
3. Краткие сведения о пострадавшем
Кревец Михаил Викторович, 1988 года рождения, электромонтер по эксплуатации распределительных сетей, 4 группа по электробезопасности, женат, имеет сына 2010 года рождения, образование среднее специальное. Принят на работу 23.10.2006
4. Обстоятельства несчастного случая:
26.11.2012 года в 12-30 бригада в составе электромонтера по эксплуатации распределительных сетей с совмещением профессии водителя Миронова Ю.А. 4-я группа по безопасности (имеет права производителя работ, допускающего и право оперативных переключений в распределительных сетях 0,4-10 кВ) и электромонтера по эксплуатации распределительных сетей Кревца М.В. 4-я группа по электробезопасности, выехала в микрорайон жилой застройки, запитанной по ВЛ-0,4 кВ от СТП-Г-204-60 «Автодром Лесной», для выяснения возможности и объема работ по подключению бытового абонента Григоряна Д.А. к сетям электроснабжения по наряду на подключение№686, третий член бригады остался на базе.
Примерно в 14-00, выяснив возможность подключения бытового абонента на опоре №2-1/5, бригада приняла самовольное решение по его подключению без ведома диспетчера ОДГ сельского РЭС.
Со слов электромонтера Миронова Ю.А. он произвел отключения (без команды диспетчера авт.ред), сказал Кревцу М.В., что линия отключена и отошел на место, откуда просматривалось рабочее место и СТП (подстанция).
Электромонтер Кревец М.В. поднялся на лазах на опору и выполнил присоединение двух фазных проводов и нулевого провода. Далее со слов Миронова Ю.А. он увидел, что электромонтер Кревец М.В. откинулся от опоры и у него упала каска. Представитель абонента, в это время, услышала хрипы и увидела повисшего на монтерском поясе электромонтера Кревца М.В. с вытекающими изо рта рвотными массами. Об увиденном она сообщила по мобильному телефону Миронову Ю.А. и вызвала скорую медицинскую помощь. Электромонтер Миронов Ю.А. поднялся на опору, совместно с находящимися по соседству строителями снял, находящегося без сознания Кревца М.В. с опоры, и приступил к оказанию первой доврачебной помощи. Реанимационные действия результатов не дали. Прибывшие работники скорой медицинской помощи и судмедэксперт констатировали смерть Кревца М.В. В ходе осмотра тела Кревца М.В. судмедэкспертом, следов поражения электрическим током не обнаружено.
Создана комиссия по расследованию данного несчастного случая.
По прибытии на место несчастного случая бригадой ОВБ сельского РЭС и представителями NNN электрических сетей установлено, что разъединитель 10 кВ РНЗ-10 перед СТП (подстанцией) отключен и заперт на замок, в шкафу СТП отключены низковольтные автоматы отходящих фидеров (линий).
5. Причины несчастного случая:
5.1 Самовольное производство работ без ведома (без разрешения) диспетчера ОДГ
5.2 Низкая производственная дисциплина в сельском РЭС.
5.3. Причина смерти будет установлена после заключения судмедэкспертизы.
А теперь краткий анализ.
1. Что может заставить электромонтера выполнять работу самовольно? Стремление к самоотверженному труду? Желание дать свет как можно большему числу потребителей? Может еще что? Пусть читатель сам ответит на этот вопрос.
2. Читаем внимательно:»По прибытии на место несчастного случая бригадой ОВБ сельского РЭС и представителями NNN электрических сетей установлено, что разъединитель 10 кВ РНЗ-10 перед СТП (подстанцией) отключен и заперт на замок, в шкафу СТП отключены низковольтные автоматы отходящих фидеров (линий).»
Как вы думаете это было сделано до того как пострадавший поднялся на опору для выполения работ..или после?
а)Вариант№1 : Если бы напарник пострадавшего отключил разъединитель 10 кВ на СТП (подстанции), то она бы погасла полностью и естественно диспетчеру ОДГ сразу же поступили бы жалобы потребителей на отсутствие напряжения, и он бы пресек эту самовольную попытку подключения. Значит пострадавший работал под напряжением .
Это подтверждает слудующая фраза: «сказал Кревцу М.В., что линия отключена и отошел на место, откуда просматривалось рабочее место и СТП (подстанция).»
Если бы Миронов Ю.А. выполнил все технические мероприятия (отключил все коммутационные аппараты которыми может быть подано напряжение к месту работ, выполнил мероприятия исключающие их самопроизвольное или ошибочное включение, и главное: ЗАЗЕМЛИЛ) то несчастного случая не произошло бы. А все эти действия выполняются по командам диспетчера
. И вообще, зачем стоять и смотреть на СТП, если были выполнены технические мероприятия? Значит не были выполнены.
б) Вариант№2 : Если же, все таки, напарник пострадавшего отключил все аппараты в СТП и снял напряжение с места работ, то не стоит забывать, что дело происходит в микрорайоне жилой застройки. А при строительстве на участках имеются автономные генераторы. А если «народные умельцы» подключили генератор на свое вводное устройство (на одном из участков застройки), то они спокойно могли выдать «обратное» напряжение на воздушную линию и убить пострадавшего, неумышленно.
Выводы: как бы не заманчива казалась несложная и «высокооплачиваемая» работа, не делайте ее без выполнения всех организационных мероприятий (заявка, разрешение заявки, подготовка рабочих мест, допуск) ! Ведь излишняя самоуверенность и несоблюдение технических мероприятий (отключение, предотвращение самовольного и ошибочного включения и заземление) приводит к несчастным случаям!
В.А. Корж, нач. отдела Управления надзора и контроля за соблюдением законодательства о труде Федеральной службы по труду и занятости
Анализ состояния производственного травматизма в РФ, осуществляемый на постоянной основе Федеральной службой по труду и занятости, свидетельствует о том, что к числу наиболее травмоопасных видов экономической деятельности относятся производство, передача и распределение электроэнергии.
За последние 3–4 года по такому показателю, как количество погибших на производстве, этот вид деятельности входит в первую десятку отраслей экономики, в которых отмечается наибольшее число несчастных случаев на производстве со смертельным исходом. Динамика числа погибших на производстве выглядит следующим образом:
Приведенные данные свидетельствуют о том, что на фоне стабильного снижения в целом по РФ числа погибших на производстве в электроэнергетике этот показатель не стабилен и не демонстрирует тенденцию к снижению.
Укрупненный анализ причин несчастных случаев с тяжелыми последствиями (групповых с тяжелыми последствиями, тяжелых и со смертельным исходом), происшедших в 2006 г. в организациях электроэнергетики, свидетельствуют о том, что основными из них являются следующие.
Неудовлетворительная организация производства работ . Эта группа причин является наиболее распространенной и составляет 30,2%.
Наглядным примером гибели работника на производстве из-за неудовлетворительной организации производства работ может служить несчастный случай с электромонтером И. ЗАО «Региональные электрические сети» (г. Новосибирск).
При производстве работ по демонтажу комплектной трансформаторной подстанции (далее – КТП) – 10/0,4 кВ № 17-312 электромонтер И. (стаж работы – около 4 лет) получил смертельное поражение техническим электричеством. В ходе расследования несчастного случая было установлено, что он произошел при следующих обстоятельствах.
Мастер К. (ответственный руководитель работ) выдал наряд-допуск на проведение работ по демонтажу КТП бригаде в составе электромонтеров Ф. (производитель работ с совмещением обязанностей допускающего ), И., К., Д. и П. (члены бригады). По прибытии на место проведения работ были в полном объеме проведены мероприятия по подготовке рабочего места и целевой инструктаж (с росписью в наряде-допуске).
После этого допускающий Ф. расставил членов бригады по рабочим местам. Электромонтеру И. было поручено отсоединить заземление бака трансформатора и нулевой выход от фундамента КТП.
После проведения подготовительных работ бригада начала подъем КТП с помощью бурильно-крановой машины. В этот момент раздались шипение и треск, электромонтеры Ф. и К. увидели, что И. находится на РТП-10 кВ и попал под напряжение. Члены бригады незамедлительно приняли меры по освобождению электромонтера И. от воздействия электрического тока, оказали первую медицинскую помощь, однако смерть электромонтера И. наступила до прибытия бригады «Скорой помощи».
Кроме того, установлено, что ответственный производитель работ К. при выдаче наряда-допуска действительно указал производителю работ Ф. на необходимость выполнения привязки шлейфов к приводу разъединителя. При этом Ф., распределяя работы во время расстановки членов бригады, эту работу никому не поручил. Во время проведения работ у всех членов бригады были отключены индивидуальные сигнализаторы напряжения.
Поднявшись на опору ВЛ-10 кВ, электромонтер И. взялся обеими руками за металлическую конструкцию разъединителя, при этом левым плечом приблизился на недопустимое расстояние к шлейфу ВЛ-10 кВ, в результате чего попал под напряжение.
По заключению комиссии по расследованию причиной несчастного случая явилась неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в недостаточном контроле со стороны ответственных должностных лиц за действиями персонала на месте проведения работ.
Нарушение работниками трудового распорядка и дисциплины труда (5,9% от общего числа несчастных случаев с тяжелыми последствиями).
К наиболее распространенным нарушениям трудового распорядка и дисциплины труда относятся нахождение работников в состоянии алкогольного опьянения и самовольное расширение объема работ. Типичный пример подобных нарушений – несчастный случай со смертельным исходом, произошедший с электромонтером Г. в ОАО « ЭнергоКурган » (Курганская область).
Мастер участка выдал наряд-допуск на проведение технического обслуживания трансформаторной подстанции (далее – ТП) бригаде рабочих в составе электромонтеров Г. (допускающий с совмещением обязанностей производителя работ, стаж работ – более 5 лет), Т. и М. (члены бригады).
При выдаче наряда-допуска мастер провел целевой инструктаж с допускающим электромонтером Г., в ходе которого обратил его внимание на то, что подстанция полностью не обесточена (под напряжением находятся шины 10 кВ от проходных изоляторов на крыше ТП до вводного разъединителя, а также от него на разрядники 10 кВ), и поэтому работать в камере силового трансформатора запрещается.
Бригаде были поручены работы по ревизии РУ-0,4 кВ и нанесению надписей и знаков безопасности на здании ТП. Проведение целевого инструктажа оформлено надлежащим образом в наряде-допуске.
По прибытии на место производства работ электромонтер Г. как допускающий выполнил указанные в наряде-допуске меры безопасности: отключил рубильники отходящих линий РУ-0,4 кВ, отключил разъединители разрядника и силового трансформатора, вывесил запрещающие плакаты, установил переносные заземления и вывесил соответствующий плакат. После этого электромонтер Г. приступил к проведению целевого инструктажа с членами бригады.
При проведении целевого инструктажа Г. с целью показа токоведущих частей, находящихся под напряжением, зашел в камеру силового трансформатора и поднялся на трансформатор, приблизившись при этом на недопустимое расстояние к токоведущим частям, находящимся под напряжением, вследствие чего получил смертельное поражение техническим электричеством.
В ходе расследования установлено, что пострадавший не использовал выданные ему средства индивидуальной защиты (каску и диэлектрические перчатки), а также указатель напряжения. Кроме того, результаты судебно-медицинской экспертизы свидетельствуют о том, что электромонтер Г. в момент несчастного случая находился в состоянии алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови 1,5%).
В результате расследования комиссия установила, что причинами несчастного случая явились: нарушение пострадавшим производственной дисциплины, выразившееся в самовольном расширении рабочего места, невыполнение указаний, полученных при целевом инструктаже, неприменение средств индивидуальной защиты; недостаточный контроль должностного лица, выдавшего наряд-допуск, за соблюдением подчиненными ему работниками трудовой дисциплины (допуск к проведению работ повышенной опасности лица, находившегося в состоянии алкогольного опьянения).
Кроме того, к тяжелым последствиям приводят также нарушения производственной дисциплины, выражающиеся в самовольном расширении объема и места проведения работ повышенной опасности, причем не только рабочими, но и ответственными должностными лицами организаций.
При проведении работ на подстанции «Камышевка» погиб старший мастер Р. (стаж работы – более 16 лет) Смидовичского района электросетей – филиала «Западные электрические сети» ОАО « Хабаровскэнерго «.
В результате проведенного расследования установлено, что старший мастер Р. по заданию начальника Смидовичского РЭС прибыл на подстанцию «Камышевка» для допуска к работе бригад службы средств диспетчерского технологического управления и местной службы релейной защиты автоматики и измерений.
После допуска в установленном порядке бригад к работе Р. самостоятельно принял решение об осмотре оборудования в ячейке КРУН-10 кВ второй секции шин для проверки готовности к включению ее в работу. Открыв дверь отсека МВ-10 кВ ячейки № 11 Ф-116 с включенным ЛР-10 кВ, он приблизился на недопустимое расстояние к токоведущим частям, находящимся под напряжением, и был поражен электрическим током.
В период, предшествующий несчастному случаю, на подстанции велись работы с участием старшего мастера Р., который вел оперативные переговоры с диспетчерской службой по вопросам переключения, руководил оперативной выездной бригадой, осуществлявшей переключения, в связи с чем был осведомлен о схемах подключения токоведущих частей подстанции.
Комиссия установила, что причинами несчастного случая являются: неудовлетворительная организация производства работ – не проведена проверка готовности электроустановки к включению ячейки, не была восстановлена блокировка двери отсека и т. п.; нарушение пострадавшим производственной дисциплины и должностной инструкции.
Неприменение работником средств индивидуальной защиты (СИЗ ) . По указанной причине происходит 5,7% несчастных случаев на производстве. При этом необходимо учитывать, что в организациях электроэнергетики в подавляющем большинстве случаев СИЗ выдаются работникам в установленном порядке. Кроме того, на местах проведения работ имеются дежурные СИЗ, однако работники не применяют их, что приводит к несчастным случаям со смертельным исходом.
Примером этого может служить несчастный случай со смертельным исходом, происшедший с электромонтером Б. в Руднянском РЭС филиала «Западные электрические сети» ОАО «Смоленскэнерго», стаж работы которого по специальности составляет свыше 29 лет.
Необходимо было вывести в ремонт первую секцию шин 10 кВ подстанции (далее – ПС) 35/10 кВ «Микулино». Для выполнения этих работ на ПС направлена оперативная выездная бригада (далее – ОВБ) в составе Б. и К., а также водителя С.
Перед выездом на линию диспетчер провел устный целевой инструктаж по мнемосхеме с указанием последовательности действий ОВБ, после чего электромонтер Б. составил бланк переключений. В соответствии с указаниями диспетчера и бланком переключений последовательность действий ОВБ должна быть следующей:
выезд на пункт «АВР» для запитки потребителей, обесточенных в результате вывода в ремонт секции шин (расстояние от базы РЭС 18 км);
перее зд к дв ум разъединителям № 262 и 298 (расстояние от базы РЭС 32 км) и их отключение;
переезд на ПС «Микулино» для вывода в ремонт секции шин и допуска бригады ремонта.
В 10.20 ОВБ выехала с базы РЭС, однако вместо пункта «АВР» прибыла на ПС «Микулино», откуда электромонтер Б. позвонил диспетчеру и, сославшись на плохое самочувствие (боль в боку), предложил, чтобы на «АВР» и к разъединителям поехали остальные члены бригады, а сам остался ждать на ПС «Микулино».
Около 11.00 электромонтер Б., не дождавшись возвращения остальных членов бригады и не получив разрешения диспетчера, принял самостоятельное решение и стал единолично выводить в ремонт секцию шин.
Во время установки переносного заземления на провод ВЛ электромонтер Б. приблизился на недопустимое расстояние к токоведущим частям ВЛ, в результате чего получил смертельное поражение техническим электричеством.
Причинами несчастного случая являются: нарушение пострадавшим производственной дисциплины, выразившееся в самовольном принятии решения на производство работ повышенной опасности; неприменение им СИЗ от поражения электрическим током; недостаточный контроль со стороны диспетчерской службы за действиями персонала.
Нарушение технологического процесса . По этому виду нарушений происходит 5,3% несчастных случаев на производстве. В большинстве несчастных случаев, происходящих из-за нарушений технологического процесса, сопутствующей причиной является неудовлетворительная организация производства работ. Наглядной иллюстрацией подобных нарушений может служить несчастный случай со смертельным исходом с электромонтером С. в ЗАО «Братские электрические сети».
По заданию дежурного диспетчера электромонтер С. и водитель-электромонтер Г. проводили работы на трансформаторной подстанции РЭС «Иркутский» по вводу в работу оборудования ТП-50 после планового ремонта.
Прибыв на место проведения работ, электромонтер С. выяснил, что не работает трансформатор Т-1, и визуально определил, что на отключение сработал масляный выключатель трансформатора. После попытки включить трансформатор механическим приводом произошел хлопок. Для выяснения причин происшествия С. открыл камеру трансформатора и обнаружил не снятое переносное заземление на шинах 6 кВ. Электромонтер С. вошел в камеру трансформатора и открутил зажимы струбцин переносного заземления с шины трансформатора и контура заземления (две другие струбцины в результате короткого замыкания приварились к шинам).
В это время поступило сообщение от диспетчера об отключении потребителей, запитанных от питающего центра ТП-12. Электромонтер С. вернулся на ТП-12, подал напряжение потребителям (в т. ч. и ТП-50). После этого электромонтеры С. и Г. вернулись на ТП-50, где С., не убедившись в наличии видимого разрыва со стороны, с которой коммутационным аппаратом на рабочее место может быть подано напряжение, вошел в камеру трансформатора Т-1 и попал под напряжение. Бригада «Скорой помощи», прибывшая на место происшествия, констатировала смерть С. от поражения техническим электричеством.
Причинами несчастного случая в соответствии с выводами комиссии по расследованию являются:
нарушение технологии проведения работ в электроустановках (не проведена в полном объеме проверка готовности электроустановки ПТ-50 к включению – на шинах были оставлены переносные заземления, нарушена последовательность выполнения операций); неудовлетворительная организация производства работ – не выполнен ряд технических мероприятий по обеспечению видимого разрыва со стороны, с которой коммутационным аппаратом на рабочее место может быть подано напряжение; производство оперативных переключений в ходе выполнения работ без разрешения диспетчера.
Кроме того, значительное число несчастных случаев на производстве происходит по таким причинам, как:
Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест – 5,9%;
недостатки в организации и проведении обучения работников по охране труда – 4,2%;
нарушение правил дорожного движения – более 12%.
Несчастные случаи, происшедшие по этой причине, никоим образом не обусловлены характером и спецификой выполнения работ в организациях электроэнергетики и должны рассматриваться в контексте общего состояния безопасности дорожного движения в стране.
Таким образом, в общей структуре причин несчастных случаев на производстве в электроэнергетике свыше 69% занимают причины организационного характера – неудовлетворительная организация производства работ, недостатки в организации и проведении обучения работников по охране труда, нарушения технологического процесса и т. п. В то же время доля причин технического характера, обусловленных техногенными факторами (конструктивные недостатки и недостаточная надежность оборудования, эксплуатация неисправных машин и механизмов, несовершенство технологических процессов), составляет менее 16%.
На долю прочих причин приходится 15%. К ним, как правило, относятся противоправные действия в отношении работников других лиц, чрезвычайные ситуации природного характера, а также кризисные ситуации (террористические акты и т. п.).
К наиболее многочисленной группе по видам происшествий относится падение пострадавших с высоты – 26,4% от общего числа несчастных случаев с тяжелыми последствиями. Падение с высоты происходит, как правило, вследствие неприменения пострадавшими СИЗ, непроведения подготовительных мероприятий, обеспечивающих безопасность персонала. Характерным примером может служить несчастный случай с электромонтером Н. (стаж работ по специальности свыше 36 лет), происшедший в филиале ОАО «Сетевая компания» (Республика Татарстан).
Начальник Альметьевского РЭС дал задание мастеру У. на демонтаж провода ВЛ-0,4 кВ с деревянных и железобетонных опор. Мастер У. выдал наряд-допуск на производство указанных работ бригаде в составе электромонтера Н. (допускающий с совмещением обязанностей производителя работ) и мастера У. (производитель работ).
По прибытии на место бригада приступила к работе, причем электромонтер Н. работал на высоте (на опорах ВЛ ) – демонтировал провода, а мастер У. собирал демонтированный провод. После обеденного перерыва, около 13.00, Н. находился на деревянной опоре № 5 и освобождал провода от вязок на изоляторах. При демонтаже самого верхнего провода произошел слом опоры у основания на уровне земли, в результате чего Н., пристегнутый к опоре предохранительным поясом, упал вместе с ней на землю и получил травмы, несовместимые с жизнью.
В результате проведенного расследования комиссия установила, что причинами несчастного случая явились нарушения требований актов по охране труда, предписывающих проверять опоры ВЛ на прочность перед подъемом на них и, при необходимости, предварительно их укреплять либо работать без подъема на опору (с помощью вышек, подъемников и т. п.). Предварительные мероприятия бригадой выполнены не были, что привело к несчастному случаю .
Кроме того, причиной падения работников с высоты часто является поражение техническим электричеством, в результате чего смерть или повреждение здоровья наступает вследствие травм, полученных при падении, и термических ожогов.
Примером может служить несчастный случай со смертельным исходом, происшедший с ведущим инженером Д. фирмы ОРГРЭС – филиала «Инженерный центр ЕЭС» при обследовании линии электропередач ВЛ-110 кВ Кировских электрических сетей ОАО «Калугаэнерго».
Группа работников фирмы ОРГРЭС в составе ведущего инженера Д. (стаж работы свыше 19 лет), техника К. и электромонтера С. прибыла в Кировские электросети для обследования ВЛ-110 кВ на участке Людиново – Фаянсовая с отпайкой. Все прибывшие работники были проинструктированы по мерам безопасности при проведении работ.
На следующий день эти работники вместе с персоналом Кировских электросетей (руководитель работ Ч.) выполняли работы по обследованию ВЛ с использованием автогидроподъемника на основании наряда-допуска с отключением ВЛ и установкой заземлений. Около 13.30 работы были окончены, и после доклада диспетчеру ВЛ была введена в работу.
Поскольку до конца рабочего дня еще оставалось время, бригада приняла самостоятельное решение: обследовать опоры ВЛ , находящиеся в заболоченной местности, куда не могла подъехать автомашина с вышкой. При осмотре опоры № 72 была замечена искривленная гирлянда изоляторов. Ведущий инженер Д., несмотря на предупреждение ответственного руководителя работ Ч., поднялся на нижнюю траверсу опоры и стал фотографировать изолятор.
При этом он приблизился на недопустимое расстояние к незаземленным токоведущим частям, был поражен электрическим током и упал на землю с высоты 12 м. Пострадавшего доставили в больницу, где он скончался от множественных травм и ожогов.
Расследованием несчастного случая установлено, что работы проводились без выполнения соответствующих организационных мероприятий и составления надлежащей технологической документации, отражающей мероприятия по обеспечению безопасного производства работ. При подъеме на опору пострадавший не использовал СИЗ – предохранительный пояс .
Значительное количество несчастных случаев происходит от воздействия электрического тока при работе вблизи линий электропередач вследствие нарушения нормативных требований по обеспечению безопасного производства работ .
Несчастный случай со смертельным исходом произошел с электромонтером С. (стаж работы по специальности 6 мес.) на Бай-Хаакском участке РЭС-3 ОАО « Тываэнерго «.
Бригада в составе производителя работ Д., электромонтеров К. и Д., электромонтера-машиниста бурильно-крановой машины (БКМ) С. под руководством ответственного руководителя работ мастера О. выполняла работы на ВЛ-0,4 кВ по установке железобетонных приставок с применением БКМ и совместной подвеской проводов ВЛ-10 кВ фидера 13-08 «Бай-Хаак – Межегей «. Работа проводилась по наряду-допуску, при этом проверка отсутствия напряжения и установка переносных заземлений не предусматривались.
После установки приставок на ВЛ-0,4 кВ мастер О. самостоятельно решил установить еще две приставки на ВЛ-10 кВ. При установке БКМ в рабочее положение вблизи ВЛ-10 кВ стрела машины приблизилась на недопустимое расстояние к проводу, но ни руководитель работ, ни члены бригады не обратили на это внимания. Во время установки опор БКМ стрела коснулась средней фазы ВЛ , машина оказалась под напряжением и загорелась сухая трава под кабиной и одним из колес машины.
Бригада, посчитав, что произошло возгорание электропроводки БКМ, начала тушить пожар. При этом электромонтер-машинист С., держась рукой за поручень БКМ, попытался спрыгнуть на землю и был поражен электротоком. При попытке оказать ему помощь попали под напряжение два электромонтера, но без последствий для них. Только после этого члены бригады поняли, что машина находится под напряжением, которое впоследствии было снято дежурным подстанции № 13 «Бай-Хаак».
Расследованием несчастного случая установлено, что в результате неудовлетворительной организации производства работ допущено самовольное расширение рабочего места и объема работ, не применялась технологическая карта на проведение работ, отсутствовал контроль со стороны ответственного руководителя за действиями персонала и установкой оборудования.
Такое распределение причин несчастных случаев и видов происшествий с тяжелыми последствиями в целом повторяется на протяжении последних трех лет, включая 2007 г., и является устойчивым. Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая часть пострадавших имеет значительный стаж работы по специальности – от 4 до 29 лет (и есть даже свыше 36 лет).
Наличие у персонала большого стажа выполнения работ повышенной опасности в электроустановках снижает уровень контроля со стороны руководителей за его действиями, что и приводит к трагическим последствиям. В связи с этим для профилактики производственного травматизма, в первую очередь тяжелого и со смертельным исходом, должны быть организованы:
Действенный многоступенчатый производственный контроль по всей вертикали управления хозяйствующего субъекта;
совершенствование системы подготовки персонала по охране труда в части проведения инструктажей, обучения и проверки знаний требований охраны труда, в т. ч. с применением современных средств обучения, тренажеров и т. д.;
подготовка и переподготовка персонала с использованием современных методов тестирования.
Реализация этих мероприятий в сочетании с действенным контролем позволит предотвратить значительную часть тяжелых несчастных случаев и несчастных случаев со смертельным исходом.
