Главная » Учет в ГИБДД » Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения. Данные на карте. В чем отличие от старой формы

Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения. Данные на карте. В чем отличие от старой формы

Приложение 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

Два человека рассказали мне совершенно мифическую историю о том, что они сумели оформить медицинскую карту для детского сада за один день. Говорят, что не за деньги, в обычной городской поликлинике. У меня же получение формы №026/у-2000 легальным путем без взяток заняло три недели. Закончив на днях процедуру оформления, хочу рассказать вам подробности, пока свежи эмоции и негатив.

Итак, вы решили водить ребенка в детский сад (в группу кратковременного пребывания или на полный день). После получения согласия заведующей детского сада, перед вами стоит задача принести медицинскую карту на ребенка , с осмотром ВСЕХ (или почти всех) специалистов в поликлинике, с подписью участкового педиатра и заведующего дошкольным отделением поликлиники.

С чего начать?

Придти на прием к участковому педиатру БЕЗ ребенка. Можно даже подойти к медсестре (если медсестра опытная и вменяемая). Вам заведут медицинскую карту для детского сада и выдадут ее на руки. Это отдельная тоненькая книжка формата А4 – форма № 026/у-2000 (см. фото).

С этой формой вы будете обходить всех врачей. Каждый специалист должен поставить свои ПЕЧАТЬ/ДИАГНОЗ/ЧИСЛО/ПОДПИСЬ на этой карте.

Также участковый педиатр вам должен дать направления на анализы (общие кровь и моча, и ).

Плюс педиатр скажет каких специалистов ребенку надо пройти . В нашем случае это были:

– ортопед,
– невролог,
– ЭКГ (после того, как оно будет готово – кардиолог),
– окулист,
– ЛОР (= отоларинголог),
– хирург,
– комната здорового ребенка (КЗД),
– стоматолог (у нас это в отдельной поликлинике),
– логопед.

Со всем этим списком вы идете в регистратуру и записываетесь ко всем специалистам . Можно попробовать обойти всех врачей в грудничковый день (если ребенку еще нет 3 лет), но в нашей поликлинике в грудничковый день ходят немыслимые толпы, поэтому я предпочла пойти по записи – очередь хоть и была, но меньше.

Моя попытка записаться ко всем докторам на один день потерпела фиаско – этот врач был в отпуске, второй не принимал с утра, у третьего диспансеризация. В итоге посещение специалистов разбилось на 2 дня – первый раз через 8 дней утром (чтобы заодно сдать анализы), второй – еще через пару дней вечером. Отдельно надо было записаться к стоматологу в детской стоматологической поликлинике.

Дольше всего делалось ЭКГ – я смогла записаться к врачу только через 10 дней, еще неделю ждали, когда кардиолог его расшифрует.

О том, как в поликлинике душно, вам рассказывать не надо. Одевайте ребенка как можно легче, берите с собой сменную обувь, летние майки, питье и легкий перекус! Потому что провести 3-4 часа в душных рекреациях – трудно даже для взрослого, не говоря уже о непоседливых бегающих маленьких детях.

Когда вы обошли всех специалистов , вам опять надо подойти к своему участковому педиатру (или к медсестре) с ребенком. Врач осматривает ребенка, взвешивает, измеряет рост, смотрит горло, слушает и т.д. Медсестра вписывает в карту результаты анализов, данные о родителях, о прививках, актуальный рос и вес ребенка.

Кстати, если у вас не сделаны все прививки по сроку , вас заставят сделать одну прививку (следующую по графику) прямо сейчас, или писать отказ от прививок.

После того, как медсестра заполнила форму №026/у , вы сдаете ее на подпись заведующей дошкольным отделением поликлиники. Это еще 1-2 дня. Затем с подписью заведующей вы идете опять к педиатру (без ребенка) и получаете справку, что ребенок здоров.

В итоге в детский сад я принесла 3 документа:

– медицинская карта на ребенка форма № 026/у-2000
– карта прививок (выдается заведующей)
– справка от педиатра.

Уф. Есть у меня знакомые, которые предпочли официально заплатить за оформление медицинской карты для детского сада коммерческим детским поликлиникам, и я понимаю, почему они так сделали.

Цена на такую услугу в Москве колеблется от 2.000 до 5.000 рублей (зависит от крутизны клиники). Срок оформления 1-2 дня 🙂

(18 ) (5 )

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА.

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 «О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

^ Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации .

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов .

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

об этиологии и патогенезе;
методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Приложение 1

Инструкция по ведению новой формы

медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

^ Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

^ Оперативная информация

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2

Инструкция по заполнению

учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

^ Для заметок

________________________________________________________________

^ Для заметок

________________________________________________________________

Практически во всех развитых странах предусмотрен обязательный медицинский осмотр взрослых и детей. Такие меры регламентированы Министерством здравоохранения и направлены на защиту здоровья граждан. Формы справок могут быть самыми разнообразными и зависят от того, в каком конкретно коллективе предстоит человеку находиться. В нашей стране разработана целая система документов для этих целей.

В данной статье мы изучим вопрос оформления и получения справки, без которой ребенок не может быть допущен в детский сад. Посещение дошкольных учебных заведений - важный шаг в жизни, как детей, так и их родителей. Поэтому необходимо точно знать, что понадобиться для того, чтобы малыш начал ходить в сад. Речь пойдет о медицинской карте ребенка формы 026/у, так как родителей интересует, какие сведения она должна содержать и как происходит ее оформление.

Ребенок поступает в детский сад и школу на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ. Собирать медицинские документы рекомендуется за 1-2 месяца до даты первого посещения им общеобразовательного учреждения.

Рассмотрим медицинские документы, необходимые для устройства в школу или сад. К ним относят:

Карту профилактических прививок Ф-63;

Медицинскую карту Ф-026у;

Прививочный сертификат (голубую книжку);

Полис ОМС;

Справку об эпидемиологическом окружении.

Для чего нужна медицинская карта?

Форма 026/у необходима, чтобы ребенок был принят в коллектив детского сада или общеобразовательного учебного заведения. Проведение предусмотренного для получения карты обследования, является важным моментом не только для избегания вспышки эпидемий в коллективе дошкольников, но и для контроля за состоянием здоровья детей. То есть, по сути, это профилактическая мера. Нужно помнить, что своевременно обнаруженная патология дает высокий шанс на полное ее устранение без последствий. Что еще дает медицинская карта ребенка?

Если выявлены проблемы со здоровьем

Помимо этого, если в ходе обследования будет диагностирована проблема со здоровьем ребенка, его могут направить в специализированное дошкольное учреждение, а родители получат специальные рекомендации по поводу дальнейших действий. Если обнаружены проблемы со зрением, то родителям рекомендуется рассмотреть вариант специального детского сада для детей с подобными патологиями. Такие рекомендации не являются чем-то страшным, напротив, они направлены на то, чтобы ребенку была оказана специализированная помощь в восстановлении зрения. Такие детские сады направляют свою деятельность на улучшение состояния здоровья малышей с патологиями зрения.

В случае, если у школьника выявлены патологии, не позволяющие давать высокоинтенсивные физические нагрузки, педиатр может выписать специальное разрешение на непосещение уроков физкультуры в школе. Оно может быть как временное, до устранения проблемы, так и постоянное.

Посещение специалистов

Главным вопросом у всех родителей является то, каких конкретно специалистов необходимо посетить для получения справки. Медицинская карта ребенка предполагает консультации у широкого круга врачей. Для ее оформления, прежде всего, следует посетить педиатра. Он выдаст необходимые направления к специалистам, в том числе и на анализы.

Список врачей

Стандартно в список необходимых специалистов включают:

Невропатолога.
Окулиста.
Хирурга.
Ортопеда.
Отоларинголога.
Дерматолога.
Стоматолога.

Если ребенок страдает от каких-либо заболеваний в хронической форме, то по усмотрению педиатра могут быть выданы направления к иным узким специалистам, таким как логопед, гинеколог, психолог, эндокринолог или андролог. Министерство здравоохранения рекомендует проходить гинеколога для девочек и андролога для мальчиков, начиная с 14 лет. Это необходимо даже без показаний, для профилактики заболеваний, передающихся половым путем и патологий в репродуктивной системе. Следует учитывать, что данные специалисты не входят в обязательный для посещения список, да и проводиться осмотр может только в присутствии родителя ребенка.

Сдача анализов

Кроме посещения и консультации узких специалистов, для получения медицинской карты ребенка необходимо сдать ряд анализов. Как правило, это стандартные исследования:

Кровь и моча на общий анализ.
Кал на яйца глистов и иные простейшие организмы.

Как правило, результаты исследований предоставляются через несколько дней после сдачи. Это зависит от загруженности поликлинической лаборатории. После получения всех листков с анализами требуется повторное посещение педиатра для оформления карты. После этого она должны быть подписана главным врачом поликлиники. Документ предоставляется в детский сад по запросу администрации дошкольного учреждения. Образец медицинской карты ребенка представлен ниже.

Оптимальным считается отдать ее за месяц до предполагаемого начала посещения ребенком детского сада. Справка в школу отдается до первого сентября, иначе ребенок может быть не допущен к занятиям. Таким образом, необходимо учитывать время на оформление карты, чтобы своевременно предоставить ее по месту требования.

Медицинская карта ребенка 026/у подписывается главным врачом медицинского учреждения только в том случае, если все анализы сданы.

Как правильно готовиться к анализам?

Чтобы не пришлось повторять анализы из-за недостоверности данных, важно соблюдать определенные рекомендации при подготовке к ним. К таким стандартным советам относятся:

Мочу необходимо собирать в специальные стерильные одноразовые контейнеры. Перед забором нужно провести гигиену половых органов и промокнуть их полотенцем, после чего собрать срединную утреннюю порцию.
Забор крови должен происходить утром натощак. Анализ проводится путем прокалывания пальца специальным скарификатором. Некоторые родители предпочитают приобретать данную иглу самостоятельно в аптеке.
Кал собирается также в пластиковые одноразовые контейнеры, которые продаются в каждой аптеке.

Документы для оформления

Когда прохождение комиссии для оформления медицинской карты ребенка для детского сада формы 026/у происходит в поликлинике по месту проживания, требуется только полис ребенка. Все необходимые сведения специалисты смогут найти в карте развития ребенка, хранящейся в поликлинике, включая данные о рождении и карту прививок. Если выбор пал на частную клинику, то необходимо будет предоставить пакет документов, включающий в себя:

Данные на карте

Бланк медицинской карты ребенка для сада заполняется медсестрой или педиатром. На лицевой стороне документа указываются следующие данные:

Фамилия, имя, отчество ребенка.
Дата рождения.
Место постоянной или временной регистрации.
Данные родителей, включая Ф.И.О, место работы и номер телефона.
Проведенные вакцинации и реакция на них.
Аллергия (при ее наличии).

Каждый узкий специалист заполняет свою графу в медицинской карте после осмотра и консультации. Когда все показатели в норме, в специальной графе ставится отметка «здоров». Если имеются патологии, специалист вносит данные о них в карту и выносит решение о том, может ли ребенок посещать сад на общих условиях.

Сколько стоит оформление медицинской карты ребенка для детского сада?

Варианты осмотра и стоимость

Бесплатно проводится медицинская комиссия в детской поликлинике по месту проживания. Этот процесс довольно длительный, иногда занимает более недели, что связано с несовпадением графика участковых специалистов. Также довольно много времени в государственных поликлиниках занимает проведение анализов. Это связано с плохой оснащенностью лабораторий в поликлинике и аномальной их загруженностью.

Бывают такие случаи, когда школьникам предлагается вариант прохождения медицинской комиссии непосредственно в учебном заведении. Это также бесплатно и очевидно удобно как для самого ребенка, так и для родителей.

Оформить медицинскую карту ребенка возможно на частной основе в негосударственной клинике. Главным преимуществом такого варианта является быстрота. При условии предварительной записи к специалистам, необходимый документ можно получить уже на следующий день после обращения. Пройти специалистов при таком варианте возможно даже в течение одного часа. Однако и заплатить придется за такую высокую скорость обслуживания немало, так как в стоимость будут входить и консультации специалистов, и проведение лабораторных исследований.

Средняя стоимость медицинского осмотра составляет от трех тысяч рублей. Все зависит от выбранной клиники. Частные медицинские учреждения предлагают комплексное обследование за определенную сумму. Однако прежде чем использовать подобные предложения, внимательно изучите, какие конкретно специалисты и обследования входят в стоимость, чтобы не пришлось в дальнейшем доплачивать за нужную консультацию. Цель прохождения медицинского осмотра не только и не столько в оформлении карты, но и в профилактике заболеваний и патологий.

Нами рассмотрена медицинская карта ребенка формы 026/у.

Медицинская карта ребенка заводится на каждого ребенка, посещающего школу либо детский сад. Форма медицинской карты ребенка, как правило, стандартна. Давайте рассмотрим, из чего состоят разделы этой карты.

Медицинская карта ребенка 026 у

Медицинская карта ребенка применяется в учреждениях образования, она оформляется на каждого обучающегося несовершеннолетнего ребенка в детсадах, общеобразовательных и прочих школах, и аналогичных организациях.

В медицинскую карту ребенка 026 У заносятся подробные данные о степени нравственного и физического развития ребенка, есть ли у него проблемы со здоровьем и так далее. Форма стандартной медкарты ученика (воспитанника) также позволяет записать информацию об отнесении несовершеннолетнего к определенной группе инвалидности по типу здоровья и т.д.

Заполняют медицинскую карту ребенка обычно медработник детсада, школы – либо врачи, медсестры или фельдшеры клиники.

Структура формы медицинской карты ребенка

Медкарта делится на несколько частей, в которые заносятся различные данные о несовершеннолетнем:

Общая информация об ученике (воспитаннике)
Информация об анамнезе несовершеннолетних
Данные о том, стоит ли ученик (воспитанник) на диспансерном учете.
Сведения о сроках и фактическом прохождении обязательных медицинских процедур
Информация о сроках и фактическом прохождении иммунизации
Данные о сроках и фактическом прохождении необходимых по возрасту несовершеннолетнего медосмотров
Результаты консультаций медицинских специалистов
Рекомендации по посещению занятий и их характеру в различных спортивных и других секциях
Данные о том, как проходит подготовка мальчиков к военной службе
Актуальные результаты анализов и медицинских наблюдений за учеником (воспитанником)
Данные анализов и врачебные заключения.

Как заполнять форму медицинской карты ребенка

Согласно нормативам, форма медицинской карты ребенка должна быть заполнена медработником согласно требованиям по ее оформлению.

Что пишут в раздел “Общие сведения”

1.Общие сведения о ребенке.

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка_____________ 1.2. Дата рождения___________

1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд)__________________

1.5. тел. м/жит. _____________ 1.6. Обслуживающая поликлиника__________________ 1.7. тел___________________

1.8. Характеристика образовательного учреждения*
	1.8.2. Учрежд.общ. среднего образования	1.8.3 Детский дом

В разделе «Общие сведения» находится вся информация об ученике (воспитаннике), а также о медицинском учреждении, к которому он относится с учетом места проживания. В раздел входят следующая информация:

данные об имени и адресе несовершеннолетнего;
данные о клинике, в которой он обслуживается;
данные о том, какую школу или детсад он посещает.
данные о переводе в какое-либо другое учебное заведение, если таковой имелся;
в специальной графе сообщаются все те негативные условия, в которых несовершеннолетний вынужден ежедневно по каким-либо причинам находиться.

Медицинская карта ребенка 026 У также сообщает, есть ли в наличии у несовершеннолетнего какой-либо аллергической реакции с указанием причин возникновения аллергии.

Содержимое раздела “Анамнестические сведения”

Информация об анамнезе несовершеннолетних – следующий раздел медицинской карты 026 У. Он содержит общие данные и характеристику семьи ученика школы либо воспитанника детсада. Кроме того, в нем присутствуют информация об условиях проживания ребенка, описываются болезни, которые он переносил. Внешне раздел выглядит следующим образом:

Наиболее значимые пункты этого раздела медицинской карты ребенка:

Информация о семье ученика (воспитанника)
В этот раздел входит информация о составе семьи несовершеннолетнего, и об общей обстановке в ней
Информация о том, наличествуют ли у ученика (воспитанника)и у его членов семьи хронические или же наследственные заболевания
В специальный пункт раздела входят дополнительные данные о том, участвует ли ученик(воспитанник) в секциях либо же кружках по интересам, которые посещает ученик (воспитанник).
Данные о перенесенных учеником (воспитанником) болезнях, о различных травмах или же о тех операциях, которые переносил ученик (воспитанник), сюда же входит информация о нахождении в детском санаторно-курортном комплексе.

Информацию обо всем этом медработник школы или интерната вносит, основываясь на данных обычной медицинской амбулаторной карты, и по итогам личной беседы его родителей и информации, полученнной от педагогов школы или интерната.

Сведения о нахождении на наблюдении у врача ученика (воспитанника), на которого оформлена медкарта

Следующий раздел медицинской карты ребенка напрямую касается детей, нуждающихся в наблюдении врачом в клинике по месту их проживания.

Внешне раздел формы медицинской карты ребенка выглядит следующим образом:

Контроль посещений специалиста										Дата снятия, причина
										Дата снятия, причина

Цель заполнения этого раздела – контроль проведения различных диспансерных процедур. Медработник школы или интерната перемещает их в карту ребенка из медкарты поликлиники. Крайне важно заполнять данными все графы данного блока. А если ученик (воспитанник) снимается с диспансерного меднаблюдения – в этот раздел формы медицинской карты ребенка необходимо внести дату и причины снятия ученика (воспитанника) с учета.

Как заполнять раздел о лечебно-профилактических мероприятиях

Четвертый раздел включает в себя данные о проведении обязательных медицинских и диагностических мероприятий, например, о датах, сроках и результатах дегельминтизации или же о санации ротовой полости у несовершеннолетних учеников (воспитанников).

Внешне раздел выглядит следующим образом:

Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1 Дегельминтизация

4.2. Санация полости рта

В РФ в каждом учреждении при наблюдении ученика школы либо воспитанника детсада медспециалисты при работе руководствуются законодательными актами Минздрава РФ:

Пр. No 60 от 14.03.95 г.
Пр. No 186/272 от 30.06.92 г.
Пр. No 151 от 07.05.98 г.

Эти законодательные акты регулируют периодичность прохождения профосмотров и других обязательных медицинских мероприятий для несовершеннолетних учеников и воспитанников. В описываемый раздел формы медицинской карты ребенка записывают отметки о прохождении этих процедур с добавкой конкретных дат и типов мероприятий.

Как заполнять раздел формы медицинской карты ребенка, касающийся прививок

В этот раздел попадают данные медиков о том, какие и когда прививки были поставлены несовершеннолетнему, неблюдаемому медработниками. Раздел содержит даты и сроки мероприятий по иммунизации, вне зависимости от случаев, по поводу которых прививки были сделаны.

Внешний вид раздела:

Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр ученика школы либо воспитанника детсада перед профилактическими и другими прививками

В графе (5.1.) медработник указывает, какой диагноз был у ученика (воспитанника) в наличии на момент проставления прививки. Если наличие этого заболевания явно конфликтует с возможностью иммунизации, или является прямым противопоказанием для нее, в медицинской карте ученика школы либо воспитанника детсада указывается дата, до наступления которой прививки откладываются. Также в медкарте ребенка сообщается название, доза и способ введения иммунопрофилактического препарата, а также серия использованной вакцины. Впоследствии по этим данным, в том числе ведется контроль реакции ученика школы либо воспитанника детсада на прививку. Результаты наблюдения также затем вносятся в детскую медкарту.

Данные о прохождении учеником школы либо воспитанником детсада плановых профилактических медосмотров

Шестой раздел дифференцирован на 10 граф, которые соотносятся с периодами проведения осмотров учеников (воспитанников) в разные периоды их жизни:

перед оформлением в группу детсада;
за год до оформления в школу;
перед самим зачислением ученика (воспитанника) в школу;
в 7 лет, в 10 лет, в 12 лет, в 14-15 лет, и в 16 и 17 лет.

Данные плановых медосмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детсад, 6.2 - за 1 год до общеобразовательной школы, 6.3 - перед общеобразовательной школой)

Параметры, специалисты
Дата обследования
Возраст (лет, мес-в)
Длина тела
Масса тела

Педиатр(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)


Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог

В рамках прохождения обязательных медосмотров медработники вносят в колонки этого раздела медкарты ребенка итоги внешних и лабораторных обследований ученика (воспитанника):

Показатели давления ученика(воспитанника) и ЧСС
Итоговый вывод о том, что ученик школы либо воспитанник детсада здоров. Если такое заключение сделать нельзя – вносится его клинический диагноз
При прохождении каждого медосмотра ученику школы либо воспитаннику детсада необходимо сдавать анализы мочи, крови, и кала

В карту ученика школы либо воспитанника детсада медработник помещает клинический диагноз в развернутом виде, диагноз может быть установлен как другими специалистами, так и итоговыми данными проведенных обследований и анализов.

Результаты медицинской проф. консультации

В раздел формы медицинской карты ребенка, посвященный результатам медосмотров ученика (воспитанника) и консультаций врача вносятся сведения, которые основываются на актуальных данных – итогах медосмотров и выводах после наблюдения за детьми.

Раздел, посвященный результатам врачебных консультаций и рекомендациям

В графу с наименованием «Профессии» вносят те варианты профессий, которые собирается осваивать и впоследствии использовать ученик (воспитанник), ориентир - его слова. Столбец «Рекомендации» содержит вывод участкового педиатра, основывающийся на оценке состояния и степени здоровья несовершеннолетнего, имеющихся у ученика (воспитанника) проблем, наличия болезней или каких-либо отклонений, если таковые имеются.

Вложенные файлы

Медицинская карта ребенка образец.pdf

Просмотров