После ампутации пальца. Формирование культи пальца кисти. Показания к ампутации конечностей. Особенности проведения операции и реабилитация. Прогноз при травматической ампутации

Ампутация фаланг
Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.

На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута - ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2-3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.

Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней - на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца - лучевая и ладонная, для V пальца - локтевая и ладонная (рис. 182).

Рис. 181.
1 - экзартикуляция ногтевой фаланги; А - схема показывает проекции линии суставов; Б - тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В - выкраивание ладонного лоскута; Г - положение лоскута после экзартикуляции. II - этапы ампутации пальца; А - направление разрезов мягких тканей; Б - образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В - образование культи после сшивания лоскутов.


Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти.
А - линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б - момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.

Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

Ампутация предплечья
Ампутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи.

Ампутация плеча
Ампутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий - с задней.

По мере развития автоматизации и техники безопасности отрывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они составляют 2,6%. Отрывы фаланг и пальцев в большинстве случаев происходят на производстве при попадании руки в движущиеся части механизмов, реже - от транспортных или бытовых травм. Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев; чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает первичная потеря его.

Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 126).

Водопроводчик М. , 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания.

Рис. 126. Отрыв II-III-IV-V пальцев на уровне основания проксимальных фаланг.
а - вид кисти после травмы - оторванные пальцы принесены в повязке (рисунок с натуры); б - схема о рентгенограммы.

Очистка кожи, первичная обработка ран культей II-III-IV и V пальцев, удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие циркулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. Заживление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим формированием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструктивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справляется с работой водопроводчика. Короткие культи, проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.

Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.

Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти, - это не отрывы, а осложненные раны или открытые переломы.

Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохранения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следующие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как обработать культю при отрывах с ограниченным и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности последующего лечения?

Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов. Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с конечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика (субтотальные отрывы).

П. Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших. У 30 больных достигнуто полное приживление, у 9 - частичное (с некрозом дистальных фаланг), полный некроз - у 3.

Реимплантации кисти, ампутированной на уровне запястья при современных достижениях микрохирургии, считается уже закономерной. Реимплантацию пальцев, отторгнутых проксимальней диафиза средней фаланги, Cobbett (1967) считает показанной во всех случаях, когда палец не размозжен. В настоящее время уже уточнены показания, необходимые условия и инструментарий, продолжительность микрохирургических восстановительных операций на пальцах (4-6 ч), разработаны методика шва пальцевых артерий, вен и нервов и детали послеоперационного периода. В специализированных отделениях хирургии кисти в ближайшие годы реимплантации кисти и пальцев будет завершающим этапом первичной обработки ран (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976).

Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то пострадавшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреждение, где имеются условия и специалист, занимающийся микрохирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах большого пальца и множественных травматических ампутациях пальцев. Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев с учетом их значимости для функции кисти. Успех первичной восстановительной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тщательности восстановления анатомических соотношений: остеосинтеза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого применения антикоагулянтов, антибиотиков. Весьма ответствен дальнейший процесс реабилитации пострадавшего.

Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские. Лоскут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раствором, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наружной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверхностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной салфеткой или простыней, или на дерматом, хирург и ассистент растягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы. Он приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем снова его промывают в теплом физиологическом растворе, протирают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для оттока лимфы, и тогда реимплантат пришивается к изъяну частыми капроновыми швами. Отторгнутые кожные лоскуты используются и спустя 24-48 ч.

При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы нескольких пальцев или части кисти и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой полнослойных трансплантатов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной обработки.

Преимущество замещения изъянов культи трансплантатом и другими видами пересадки перед первичной ампутацией на протяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваиваются больными или бывают пригодны для реконструктивных операций и протезирования. При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения (В. К. Калнберз, 1975).

Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреждением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о признании за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в дифференцированных видах труда.

В связи с этим пересматривается тактика при первичной обработке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываютсяг а после обработки укладываются в ложе й пришиваются (Masse, 1967). При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок. В течение 3 нед они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя - отпадают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, связанные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанавливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравматичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки (рис. 127).

Много способов предлагается и для «полноценного» замещения дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильотинной ампутации считается перемещение лоскута с ладоной стороны пальца. При этом ножка лоскута должна содержать ладонный пальцевой нерв, чтобы сохранить чувствительность и стереогноз. Этот способ предпочитается пересадке с соседних пальцев и послойному трансплантату. Более широкое распространение получил способ Tranguilli-Leali (P. А. Губанова, 1972). Сейчас единодушно мнение хирургов о том, что при травматических отрывах на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплантация, необходимо надежное покрытие изъяна тем или иным способом (рис. 128). При взятии лоскутов с ладони и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом образуется новый изъян и потребуется иногда продолжительное приспособление пациента к дополнительному рубцу.

В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодической печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате обсуждения рекомендуется классификация разновидностей первичных потерь кончика пальцев (Р. А. Губанова, 1972; С. Я. Долецкий с соавт., 1976). Michon и соавт. (1970) и другие в основу классификации и рекомендаций замещения изъяна кладут уровень ампутации с учетом повреждения кости, матрицы ногтя и прикреплений сухожилий (рис. 129).

Сейчас обращается особое внимание па консервативный метод лечения культи путем долгосрочной повязки, под которой происходит спонтанное заживление при I-II уровйях. III и IV уровни ампутации требуют радикального иссечения матрицы ногтя и закрытия культи путем пластики (Е. В. Усольцева, 1961; С. Я. Долецкий и соавт., 1976).

Послеоперационное комплексное лечение при отрывах пальцев - это раннее, планомерное восстановительное обучение пострадавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осуществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы пострадавший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способствуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышенное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, контакт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, ознакомление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе реабилитации.

Рис. 127. Схема фиксаций ногтевой пластинки.

Рис. 128. Различные виды пластики при отрывах и гильотинных ампутациях кончиков пальцев.
а - перемещение кожи на пальце; б - способ Транквили-Леали; в - лоскут на питающей ножке с соседнего пальца; г - с ладони; Э - микростебель по Хитрову.

Рис. 129. Четыре уровня травматической ампутации дистальной фаланги.
Дефект: 1 - мякиша; 2 - на уровне бугристости дистальной фаланги; 3 - на уровне диафиза дистальной фаланги; 4 - на уровне основания дистальной фаланги с повреждением матрицы ногтя и сухожилий.

Течение и исходы после первичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг; пострадавшие трудно приспосабливаются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим нужно считаться.

Ампутация и экзартикуляция фаланг, пальцев, кисти. Необходимость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда кисть становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от времени различны цель, показания и техника ампутации.

Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при первичной обработке ран в мирное время показаны только при рязмозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета - это ампутация по первичным показаниям.

Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого процесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению органа, а также последствиями, снижающими функциональную пригодность кисти.

Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоящее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при реконструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функционального значения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н. И. Пирогов).

Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией решается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тканей. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятствуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точное направление их движений.

При экзартикуляции II и V пальцев некоторые хирурги рекомендуют сразу удалять головку пястной кости, создавая узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно подходить осторожно, так как косметические соображения не всегда приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опиливании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструктивные операции затрудняются. Поэтому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого подхода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий 40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая культя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается филатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракционным методом (Н. М. Водянов, 1974; В. В. Азолов, 1976, и др.).

При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизнеспособными и функционально пригодными.

19-летний ученик ПТУ Е. попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и средней фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов. Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной направлен в поликлинику. Острых болей не было, но на седьмой день развилась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис. 130, а, см. вклейку). Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампутация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флегмона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.

У станочника Ц. , 44 лет, хирург сохранил частично отторгнутые размозженные фаланги I-I I пальцев правой кисти. Исход благоприятен (рис. 130, б, в).

Техника ампутации пальцев

Операции усечения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого пострадавшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следующим положениям.

Тщательная дезинфекция кожи кисти и предплечья. Полное обезболивание и обескровливание. Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны - ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в проксимальном направлении и тщательно защищаются при перепиливании кости.

Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмазным диском, включенным в бормашину, или электродрелью (это наиболее атравматичный способ, дающий ровный опил), при отсутствии диска - пилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается фиссуром, зачищается рашпилем или напильником. На ладонные пальцевые артерии накладываются лигатуры. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев осматриваются; если они размяты или разорвань^ то отсекаются на уровне здоровой части и пришиваются к мягким ткан»м или надкостнице. Осматриваются нервы пальцев; если они видны на поверхности, то слегка выделяются и отсекаются лезвием безопасной бритвы на 1,5-2 мм проксимальиее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей нервы в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно удаляются струей горячего физиологического раствора или риванола или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех случаях, когда хирург не уверен в гемостазе и асептическом заживлении. Дренаж осуществляется нитями лески, шелка или тонкими резиновыми полосками и выводится на тыл через специальный разрез. Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани срезаются, лоскуты тщательно прилаживаются и укрепляются редкими швами или прикалываются тонкими короткими иглами (если нет противопоказаний к закрытию раны). Культи можно покрыть различными способами в зависимости от состояния тканей.

Например, у больного Б. при отрыве I-II и III пальцев на уровне проксимальных фаланг более ровная культя I пальца после обработки закрыта трансплантатом по методу Ларина. На культе II пальца ладонный и тыльный лоскуты оказались достаточными и были свободно сближены над опилом и сшиты. На III пальце мягких тканей было недостаточно для покрытия дефекта, и опил покрыт трансплантатами кожи, взятыми с отторгнутого пальца.

Культя после операции покрывается черепицеобразно наложенной давящей повязкой. При обширных повреждениях накладывается гипсовая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не снимая полностью повязки, удаляют дренаж. Швы после ампутации снимаются позднее, чем обычно, - на 10-12-й день. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует опасность инфекции.

Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того, насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки; хрящевая поверхность, если она не повреждена, сохраняется. При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца, реже - ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того, где на пальце имеется здоровая кожа; техника операции не стандартна.

При ампутации на уровне пястной кости, нястно-фалангового сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение ткани, свободная пересадка кожи или изъян замещается филатовским стеблем.

Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отягчает исход.

Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при своевременной хирургической обработке раны, антибиотикотерапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы, к усечению которых имеются относительные показания. Последующее комплексное лечение, реконструктивные вмешательства и трудовое обучение пострадавших способствуют восстановлению утраченных и приспособлению сохраненных функций. Сбереженные пальцы оказываются деятельными.

В современной литературе немало внимания уделяется вопросу о послеоперационных болях в культе. Связывая происхождение этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилактики ее хирурги применяли различные способы обработки конца усеченного нерва - от алкоголизации, замораживания хлорэтилом до каутеризации.

Однако причиной послеоперационных болей не всегда является наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва, как это представлялось общим мнением. Боли чаще обусловлены раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавленней рубцовой тканью и сопутствующими вазомоторными расстройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием, направленным на предупреждение этих осложнений, является профилактика развития воспалительных явлений в ране. Поэтому большая часть современных хирургов отказывается от каких-либо химических или физических воздействий на культю нерва при ампутации. Среднее число дней нетрудоспособности при первичных потерях и ампутации фаланг колеблется от 28,5 до 64,5.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Среди повреждений, сопровождающихся частичным отрывом дистальной фаланги , наиболее часто наблюдается отрыв ногтевого отростка концевой фаланги или разрушение его вместе с мягкими тканями. Лечение таких повреждений заключается в укорочении пальца или же замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.

Если при укорочении ногтевой фаланги остается ее основание менее 5 мм, то концевая фаланга становится неподвижной и культя всего пальца будет «слишком длинной» при выполнении работы, так как при захвате рукоятки любого инструмента она сгибается вместе с остальными пальцами. Предложение Верта сохранять основание ногтевой фаланги ввиду прикрепления к нему сухожилий сгибателей и разгибателей считается не только устарелым, но и вредным.

Если от ногтевой фаланги сохраняется только короткий участок, то палец необходимо укоротить до головки средней фаланги, причем с удалением мыщелков. Обработка ногтя хирургами часто не производится, хотя функциональная способность кончика пальца во многом зависит от его состояния. Если концевая фаланга укорочена больше чем наполовину длины ногтя, то последний следует удалить вместе с ногтевым ложем и корнем ногтя с целью профилактики деформации ногтя.

Оттягивание ногтевого ложа в волярную сторону для покрытия культи пальца является недопустимым и приводит к неправильному . Напротив, при переломе дистальной части фаланги ноготь следует сохранять ввиду того, что он оказывается хорошей шиной для сломанной кости.

Вопросы ампутации средней фаланги те же, что и концевой. Если основание фаланги подвижно и имеет достаточную длину, то оно сохраняется, при небольшой длине - подлежит удалению. В противном случае средний сустав окажется неподвижным, а культя «слишком длинной».

Сохранение основной фаланги чрезвычайно важно с точки зрения каждой отдельной рабочей кисти (Ланге). Неподвижность основной фаланги легко приводит к ограничению функции и остальных пальцев, в то время как сохраненная подвижная основная фаланга увеличивает силу кисти. Неподвижная основная фаланга, находящаяся в положении сгибания, подлежит вычленению.

При ампутации пальца , выполненной на уровне, выбранном хирургом, предпочитается образование ладонного кожного лоскута. При этой операции наиболее современным способом разреза является так называемый «двойной разрез», то есть проведение дорзального разреза в виде полукруга и выкраивание волярного лоскута. Дорзальный разрез распространяется на 2/3 окружности пальца, а волярный лоскут имеет длину 1,5-2 см.

Целью такого разреза является соответствие длины циркулярного разреза длине лоскута. Если основание лоскута шире 1/3 окружности пальца, то по обеим сторонам образуется выпячивание. На рисунке показано неправильное направление разреза, приводящее, ввиду несоразмерности двух разрезов, к неудовлетворительным результатам. При ампутации фаланги головка ее должна быть укорочена до такой степени, чтобы длина ее вместе с покрывающей культю кожей не превышала длину фаланги.
Боковые выступы головок фаланг удаляются, головки округляются, предупреждая этим утолщение кончика пальца.

На верхние конечности приходится значительная доля двигательной активности, без их участия невозможна деятельность человека. В процессе филогенеза верхние конечности достигла высочайшей степени дифференциации локомоторной функции и совершенства анатомического строения.

Верхняя конечность состоит из трех сегментов: кисти, предплечья, плеча. Относительно плечевого пояса она имеет 27 степеней подвижности, из которых: 20 степеней приходится на суставы кисти, а остальные 7 — на другие суставы верхней конечности. Функция кисти характеризуется двадцатью пятью разновидностями схватов и пятью функциональными позициями. Благодаря осязанию пальцами человек получает точное представление о предмете: форме, объеме, температуре и так далее.

Утрата верхней конечности является не только тяжелой физической, но и психической травмой, лишая человека возможности трудовой деятельности, нарушая привычный уклад его жизни, возможность самообслуживания и выполнения бытовых операций, а зачастую и социальный статус. После ампутации верхней конечности, например, на уровне предплечья резко снижается ее функциональность, и при этом сохраняется только 5 степеней подвижности. После ампутации на уровне пястных костей утрачивается функция схвата, возможность манипулировать предметами и т. д. В полной мере восстановить функцию конечности, все виды схватов и чувствительность с помощью средств протезной техники в настоящее время не представляется возможным.

С целью частичной компенсации утраченных функций используются различные протезно-ортопедические изделия. Протезы верхних конечностей по их функциональным признакам подразделяют на активные, рабочие и косметические. Основными являются активные протезы, которые, в свою очередь, делятся на механические, изделия с внешним источником энергии и комбинированные.

Механика активных протезов позволяет осуществлять активные установочные движения в шарнирных соединениях, обеспечивая, таким образом, частичное восстановление утраченных способностей. Характер движений звеньев протеза и его конструктивное исполнение имитирует локомоции здоровой конечности, что в некоторой степени компенсирует утраченные функции и восполняет косметический дефект.

В основу современных конструкций протезов, обеспечивающих их необходимые технические, эргономические, эстетические и эксплуатационные характеристики, положен модульный принцип построения. Такой подход позволяет на базе определенного числа унифицированных узлов изготавливать протезы при всех уровнях ампутации верхних конечностей, а также обеспечивать их различную функциональность в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Помимо этого эффективность реабилитации во многом определяется состоянием мышечно-связочного аппарата усеченной конечности и амплитудой движений в сохраненных суставах. Вследствие перенесенной ампутации, особенно после усечения на уровне верхней трети предплечья, развивается значительная атрофия мягких тканей, мышц культи и мышц плеча, нарушается равновесие мышц-антагонистов, достаточно часто формируются контрактуры или ограничение подвижности в суставе.

В подавляющем большинстве случаев культя приобретает умеренно коническую форму, реже — булавовидную (последнее наблюдается примерно в 17% случаев). Ограничения подвижности в локтевом суставе, особенно при коротких культях, проявляется в виде сгибательных или сгибательно-разгибательных контрактур, в лучелоктевом сочленении — в виде пронационно-супинационных контрактур той или иной степени выраженности. Могут формироваться комбинированные контрактуры. Иногда причиной образования контрактур служат рубцы, расположенные в области сустава.

В сложившейся системе медицинской реабилитации инвалидов с поражением верхних конечностей, наряду с протезированием, огромное значение имеют различные виды реконструктивно-восстановительных операций, направленных на повышение функциональности усеченной конечности. После ампутации на уровне предплечья наиболее часто выполняется расщепление культи, предложенное в 1917 году Крукенбергом. Идея операции состоит в кинематизации культи путем хирургического разъединения ее костей с необходимыми для ее функции группами мышц на две бранши: неподвижную локтевую и подвижную лучевую. Операция особенно показана при дефектах обоих предплечий, при нарушении зрения и относится к наиболее эффективным оперативным вмешательствам реконструктивного характера. Операция выполняется под общим обезболиванием. Разрезы кожи преследуют цель образовать запас кожи для преимущественного и наиболее полного закрытия подвижной лучевой бранши предплечья. Образуют фигуру встречных треугольных лоскутов так, чтобы после ушивания раны линия швов сместилась за пределы рабочих внутренних поверхностей бранш.

Последовательно удаляются мышцы предплечья, за исключением круглого пронатора, супинатора и плечелучевой мышцы. При рассечении межкостной мембраны соблюдаются все меры предосторожности для сохранения межкостной артерии.

После нанесения послабляющих разрезов длиной 4-8 см на нерабочих поверхностях бранш края образующихся ран расходятся и образуют дефекты площадью 20-30 см2, которые закрываются дерматомными кожными трансплантатами. Эта манипуляция приводит к увеличению кожных футляров, окружающих обе бранши предплечья, что создает лучшие условия для заживления послеоперационной раны.

После ампутации на уровне пястных костей выполняют различные виды оперативных вмешательств: удлинение пястных костей, полицезацию (транспозицию II-ой пястной кости на основание I-ой), фалангизацию первой пястной кости в различных модификациях, транспозицию пястных костей. Вид хирургического лечения определяется уровнем ампутации, состоянием кожных покровов и сохраненных пястных костей и другими особенностями пораженной конечности .

Эффективным средством профилактики образования и лечения контрактур является раннее применение средств лечебной физкультуры. Своевременное устранение причин, обуславливающих ограничение подвижности в суставах, особенно важно на начальных стадиях, так как в дальнейшем при развитии внутрисуставных изменений ограничение движений приобретает стойкий характер. В системе консервативного восстановительного лечения с целью устранения контрактур и укрепления мышечного аппарата культи используются: лечебная гимнастика, ручные редрессации, направленные на растяжение спазмированных мышц, упражнения на тренажерах и специальных тренажерных устройствах, массаж, электростимуляция ослабленных мышц, а также физиотерапевтические процедуры.

Помимо этого лечебная физкультура имеет огромное значение в плане достижения высоких функциональных результатов оперативного лечения.

Перед кинематизацией культи по Крукенбергу методические особенности применения средств ЛФК на этапе подготовки к оперативному вмешательству направлены на:

* укрепление мышц предплечья, плеча и плечевого пояса;
* мобилизацию движений (особенно супинационно-пронационных) в локтевом и лучелоктевом суставах; целенаправленную тренировку плечелучевой мышцы, круглого пронатора и супинатора;
* устранение контрактур и тугоподвижности во всех суставах усеченной верхней конечности;
* улучшение нейротрофических процессов в культе и всей конечности, предупреждение развития дистрофических процессов;
* обучение навыкам самообслуживания с помощью двуручного хвата с использованием различных приспособлений для культи, технических средств реабилитации, путем адаптации жилой среды.

Широко применяются все виды физических упражнений для тренировки усеченной конечности, в том числе на тренажерах с использованием специальных приспособлений для удержания ручек тренажера, плавание, гимнастические упражнения и т. д.

В течение раннего послеоперационного периода до снятия швов восстановительное лечение характеризуется применением фантомно-импульсной гимнастики, направленной на выработку нового стереотипа движений вновь образованными браншами. С 3-4 дня, после наложения раздельных повязок на обе бранши, создаются условия для разработки движений. После уменьшения болевого синдрома и снижения послеоперационного отека пациент начинает производить активные движения браншами.

После снятия швов средства ЛФК направлены на выработку нового стереотипа движений. Разработка движений браншей кинематизированной культи проводится в ванночках со слабым раствором калия перманганата. Движения лучевой бранши производятся сокращениями сохраненных мышц — круглого пронатора и плечелучевой, поэтому вначале схват осуществляется за счет циркулярных движений бранши. Выработка нового стереотипа работы мышц проводится при выполнении целенаправленных движений — приведения-отведения лучевой бранши, в процессе достаточно длительных тренировок. Вначале используются пассивные движения — сведение и разведение лучевой бранши с локтевой, которые осуществляются с малой амплитудой, вверх-вниз с незначительными круговыми движениями. Создаются условия, изолирующие неправильные движения бранши (движения вдоль ограничивающей плоскости, поддержка бранши рукой инструктора). Из положения пронации предплечья пациент пытается приводить лучевую браншу к локтевой. При этом пациент под зрительным контролем запоминает ощущения работы мышц, а затем пытается воспроизводить их самостоятельно. Выработка правильной координации движений лучевой бранши происходит обычно за несколько тренировок, после чего приступают к активной тренировке схвата и разведения браншей расщепленной культи. Для развития силы мышц могут использоваться специальные тренажерные устройства.

С целью полного освоения нового стереотипа движений и для того чтобы облегчить восприятие информации о работе мышц, используется тренировка по методике биологической обратной связи (БОС). При этом ЭМГ-электроды накладываются на круглый пронатор и плечелучевую мышцу, и выполняется упражнение — приведение лучевой бранши в сочетании с пронацией и супинацией.

Пациенты с расщепленной культей обучаются навыкам самообслуживания, приему пищи, письму, гигиеническим навыкам, пользованию бытовыми приборами. Продолжается тренировка мышц усеченных конечностей и плечевого пояса всеми доступными средствами.

Дальнейшее совершенствование координации движений продолжается путем освоения более сложных бытовых и трудовых навыков, широкого применения спортивных и подвижных игр с участием кинематизированной культи, упражнений с предметами, игр с ручными манипуляторами.

После ампутации фаланг пальцев или резекции кисти на уровне пястных костей первостепенное значение имеет восстановление возможностей самообслуживания, выполнение элементарных бытовых действий, то есть частичного восстановления функции конечностей и формирования хвата.

Методические аспекты использования средств ЛФК определяются последовательными этапами лечения. Например, перед фалангизацией первой пястной кости в дооперационном периоде основными задачами ЛФК являются:

* укрепление мышц, приводящих и отводящих 1 пястную кость, которые будут осуществлять движения вновь сформированного 1 луча;
* подготовка кожных покровов (растяжение, повышение эластичности, улучшение трофических процессов);
* обучение навыкам самообслуживания с помощью культи или специальных приспособлений;
* нормализация психоэмоционального тонуса.

Основными средствами решения указанных задач становятся физические упражнения с отягощением и сопротивлением тренируемых мышц — активные, пассивные и активно-пассивные. Отягощения создаются инструктором, с помощью резиновых бинтов, на специальных приспособлениях-стойках. Целесообразно и эффективно применение специальной тренировки мышц с использованием аппаратов биологической обратной связи по ЭМГ-сигналу, когда программа тренировки выбрана с учетом индивидуального порога биоэлектрической активности тренируемой мышцы, индивидуальных особенностей и интересов пациента.

Точками наложения ЭМГ-электродов являются поверхностные мышцы m. flecsor policis brevis, m. аdductor policis и m. аbductor policis brevis, а упражнениями для их тренировки — приведение-отведение, сгибание-разгибание первого пальца кисти.

В послеоперационном периоде решаются задачи профилактики осложнений, лечение послеоперационного отека и болевого синдрома. С 3-4 дня присоединяют фантомно-импульсную гимнастику на отведение-приведение, сгибание-разгибание первого пальца кисти и первой пястной кости.

В восстановительном периоде, при подготовке к протезированию, который начинается после снятия швов, специальные задачи ЛФК сводятся к следующему:

* увеличение силы мышц, отводящих и приводящих I палец, и силы схвата;
* увеличение амплитуды движений первой пястной кости и формирование хвата (противопоставления сформированного «пальца» поверхности ладони) и удержания предметов диаметром до 4-6 см;
* освоение бытовых и трудовых навыков с помощью сформированного первого «пальца».

В первые дни после снятия швов разработку движений первой пястной кости проводят в ванночках со слабо-розовым раствором калия перманганата.

Средствами решения задач ЛФК являются физические упражнения на развитие силы мышц с использованием тренировочных устройств, развитие координации движений (на специальных рамочных тренажерах-стойках для кисти, с предметами — кусочками поролона, резиновой грушей; с использованием методики БОС), а также трудотерапия и выполнение специальных заданий, направленных на тренировку бытовых навыков. Пациент обучается навыкам самообслуживания: приему пищи ложкой с утолщенной ручкой, пользованию ножом и вилкой, письму авторучкой обычного или увеличенного диаметра, пользованию бытовыми приборами с обычными или с адаптированными ручками и переключателями (кухонная плита, микроволновая печь, чайник, тостер, утюг и т. п.), пользованию телефоном, компьютерной клавиатурой, санитарными устройствами, дверными замками и щеколдами и т. д.

Для детей и подростков могут использоваться различные игровые ситуации, направленные на развитие манипулятивной деятельности усеченных сегментов и тактильной чувствительности. Например, предлагается найти небольшие игрушки, помещенные в банку, заполненную мелкими гранулами (рис. 1).

Упражнение для развития манипулятивной деятельности и тактильной чувствительности кисти
Наряду с индивидуальными занятиями ЛФК применяются спортивные игры в зале и на воздухе (настольный теннис, бадминтон и т. п.), тренажерная гимнастика для развития всех мышечных групп и лечебное плавание, в процессе которых укрепляется и совершенствуется функция кисти (рис. 2).

Тренировка мышц с эспандером предплечья после фалангизации первой пястной кости
Эффективность оперативного лечения и последующего курса ЛФК после реконструктивных операций на кисти осуществляется по методике оценки ее остаточной функциональности, основанной на осуществлении 25 основных видов хвата и функциональных позиций. После фалангизации первой пястной кости функциональность кисти возрастает с 0 до 20%. При этом восстанавливается плоскостной схват, у подавляющей части пациентов восстанавливается возможность самообслуживания, а у многих появляется возможность вернуться к трудовой деятельности по определенным профессиям.

Это не совсем обычные раны. Очень часто это раны неправильной формы, нередко швы не обеспечивают полное закрытие раневой поверхности. Часто швы наложены с сильным натяжением краев раны, некоторые швы прорезываются. Все это можно объяснить так: при травматической ампутации кожа значительно повреждена, раневая поверхность неровная. Казалось бы, ничего сложного - надо подровнять края раны, иссечь неровные и размозженные участки кожи и наложить швы. Но не все так просто. Во-первых, все надо делать экономно. При плановых ампутациях пальцев кисти выкраивается лоскут из кожи ладонной поверхности пальца и этим лоскутом закрывается культя. При оказании экстренной помощи в травмпункте такой возможности может не быть, так как для выкраивания такого лоскута может понадобиться «укоротить» палец. Поэтому, врачи травмпунктов, видимо из соображений «экономности», нередко такие лоскуты не формируют, а накладывают швы «как могут». Поэтому культя пальца закрывается не полностью. При этом, из-за особенностей кожи на ладонной поверхности пальцев, швы при натяжении краев раны легко прорезываются. Все это приводит к тому, что на следующий день (или через 1-2 дня) после оказания первой помощи в травмпункте, больной приходит к хирургу на перевязки с раной пальца со следующими характеристиками:

• повязка сильно пропитана кровью и приклеилась к ране (культю полностью не удалось закрыть, поэтому раневая поверхность частично открыта и кровоточила под повязкой), поэтому очень больно снимать повязку;
• резко болезненно прикосновение к ране и любые манипуляции с раной;
• боли в области раны в покое, даже без контакта с раной (оголены нервные окончания, которыми богато снабжены пальцы кистей);
• нередко видны не совсем жизнеспособные участки кожи на культе (с синюшным оттенком, синюшные и почти черные, иногда жизнеспособность тканей невозможно определить из-за геморрагической корки);
• редко, при наложении швов, кость фаланги пальца не полностью укрывается мягкими тканями, это можно определить визуально или при манипуляциях с помощью хирургических инструментов.

Лечение такой раны непростая задача. Во-первых, первую перевязку, скорее всего вам придется делать под проводниковой анестезией по Оберет-Лукашевичу, по-другому, больной просто не даст вам снять повязку и санировать рану. Во-вторых, надо подобрать такое средство для перевязок, чтобы повязка не приклеивалась к ране. Для этого идеально подходят лечебные повязки «Воскапран» с Левомеколем или с диоксидиновой мазью. Рекомендуется такую повязку-«сетку» сложить вдвое и накладывать на рану и бинтовать - тогда марлевый бинт не приклеится к ране. В третьих, необходимо защитить рану от инфицирования - необходимо назначить антибиотик широкого спектра действия.

Кроме того, необходимо обеспечить покой на кисть, например косыночная повязка. В первые 2-3 дня больным могут понадобиться обезболивающие препараты. Но если вы будете проводить лечение по вышеприведенной схеме, рана покрывается защитной коркой, не повреждается во время перевязок, отек и воспаление уменьшается и больные перестают принимать обезболивающие. Если боль сохраняется дольше, рана очищается медленно и есть подозрение на инфицирование кости, то естественно, необходимо назначить рентгенографию и продлить (возможно, усилить) курс антибиотикотерапии. Обычно после 2-х недель перевязок рана и перевязки становятся безболезненными. После 3-х недель лечения рана покрывается коркой, швы обычно скрыты под этими корками. Но швы снимать еще рано. После 3-й недели с момента наложения швов можно рекомендовать такую схему лечения: мазевые перевязки (диоксидиновая мазь или мазь Бетадин) 1 раз в день. Перед удалением повязки палец рекомендуется держать в теплом слабом растворе перманганата калия в течение 5 минут. Тогда при удалении повязки рана частично, постепенно будет очищаться от корок. Через неделю после такой схемы перевязок рана полностью очистится от корок и швы можно снять. При этом перед снятием швов палец можно обезболить проводниковой анестезией.